劉端繪，莫毅，陳澤宇，梁振杰，王勇湘，陳再釗

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，梧州 543002)

重癥肺炎是由于微生物感染、免疫力低下、營養(yǎng)不良及基礎(chǔ)疾病較多等引起，臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭、嗜睡及血壓下降等癥狀，嚴重危及患者生命安全[1]。為維持細胞代謝及器官功能，營養(yǎng)支持已成為重癥肺炎患者的重要治療措施[2]。隨著免疫營養(yǎng)學(xué)發(fā)展，營養(yǎng)支持降低炎性反應(yīng)并改善免疫功能被臨床重視[3]。ω-3PUFA作為特定的免疫營養(yǎng)素，可調(diào)節(jié)脂類介質(zhì)合成和免疫功能，減輕炎性反應(yīng)[4]。本研究觀察ω-3PUFA早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年重癥肺炎患者治療效果，并探討其可能機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月至2020年3月梧州市紅十字會醫(yī)院收治的100例老年重癥肺炎患者為研究對象。將入組患者按隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組各50例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合《實用內(nèi)科學(xué)》[5]中重癥肺炎診斷標準：48 h內(nèi)肺部浸潤影擴大≥50%，尿量<80 mL/4 h，需機械通氣，呼吸頻率增加≥30%，氧合指數(shù)<250，雙側(cè)或多葉炎癥；(2)年齡60～85歲；(3)簽署研究知情同意書。排除標準：(1)臟器功能不全者；(2)高脂血癥、甲狀腺功能亢進及慢性肝病者；(3)2周內(nèi)接受皮質(zhì)醇、細胞毒性藥物或免疫抑制劑治療者；(4)難以配合治療者。

1.3 方法 所有患者均給予抗感染、抗休克、氧療及糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等對癥支持治療，并根據(jù)病情需要應(yīng)用氣管插管、機械通氣及血管活性藥物。同時給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。支持方式：鼻胃管或鼻空腸管。能量供給量：急性應(yīng)激期20～25 kcal·kg-1·d-1，穩(wěn)定期增加至30～35 kcal·kg-1·d-1。對照組給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。觀察組給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，每100毫升含有ω-3PUFA 0.3 g。均持續(xù)治療5 d。此研究經(jīng)梧州市紅十字會醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.4 觀察指標 所有指標均在治療前和治療后5 d檢測。① 觀察并記錄兩組機械通氣時間、ICU住院時間、脫機成功率、多臟器功能障礙(MODS)發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率。② 采用SIEMENS ADVIA 2400型全自動生化分析儀測定血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)及前清蛋白(PAB)水平。③ 采用放射免疫分析法(北京福瑞生物工程公司)檢測白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。④免疫功能檢測：通過流式細胞儀(德國，Partec Pas)檢測CD3+、CD4+、CD8+細胞所占百分比以及CD4+/CD8+比值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)及基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 機械通氣時間、ICU住院時間、脫機成功率及MODS發(fā)生率 觀察組機械通氣時間和ICU住院時間短于對照組(P<0.05)，兩組脫機成功率和MODS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU住院時間、脫機成功率及MODS發(fā)生率情況

2.3 營養(yǎng)狀態(tài)比較 治療前兩組血清HGB、ALB、PAB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組血清HGB、ALB、PAB水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.4 炎性因子比較 治療前兩組血清IL-6、IL-1、TNF-α及CRP水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，治療后觀察組血清IL-6、IL-1、TNF-α及CRP水平均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組炎性因子比較

2.5 免疫功能指標比較 治療前兩組細胞免疫功能指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組,CD8+低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組免疫功能指標比較

2.6 不良反應(yīng) 兩組患者均未見發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸困難、頭痛、皮疹及血液變化等不良反應(yīng)。

3 討論

研究[6-8]顯示，機械通氣中有60%～80%患者存在營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良會導(dǎo)致呼吸肌萎縮。且研究顯示，營養(yǎng)支持治療后可使脫機成功率達93%[9]。因此營養(yǎng)支持治療對重癥肺炎至關(guān)重要。

營養(yǎng)支持可為機體新陳代謝提供能量，維持組織器官結(jié)構(gòu)和生理功能。早期腸內(nèi)營養(yǎng)已被列入危重患者救治指南[10]。藥理營養(yǎng)素可降低機體炎性反應(yīng)，提高免疫功能[11]。ω-3PUFA是多功能藥理營養(yǎng)素，為人體必需脂肪酸，可作用于細胞因子產(chǎn)生和炎性介質(zhì)釋放通路，達到抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組機械通氣時間和ICU住院時間短于對照組，提示ω-3PUFA早期腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短通氣時間，促進患者預(yù)后，考慮其原因與ω-3PUFA降低炎性因子及提高免疫功能有關(guān)，且兩組脫機成功率和MODS發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究納入例數(shù)較少有關(guān)。同時研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清HGB、ALB、PAB水平高于對照組，提示含ω-3多不飽和脂肪酸早期腸內(nèi)營養(yǎng)可通過降低機體的炎性反應(yīng)而提高重癥肺炎患者營養(yǎng)水平有利于提高臨床療效。

ω-3PUFA可抑制細胞NF-kB信號通路，減輕炎性反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IL-6、IL-1、TNF-α及CRP水平均顯著低于對照組，說明ω-3PUFA早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低炎性因子水平。同時研究證實，重癥肺炎患者多存在過度炎性反應(yīng)[14]。

CD4+和CD8+的數(shù)量和比率是細胞免疫調(diào)節(jié)關(guān)鍵，CD4+/CD8+是反映免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要指標。本研究顯示，治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，CD8+低于對照組，與楊立新等報道一致[15]，說明含ω-3PUFA早期腸內(nèi)營養(yǎng)可提高細胞免疫功能。ω-3PUFA降低炎性反應(yīng)和改善免疫功能機制為：ω-3PUFA通過影響花生四烯酸代謝途徑產(chǎn)生前列腺素和白三烯，并通過競爭抑制方式合成BGE2產(chǎn)物，同時ω-3PUFA進入細胞膜脂質(zhì)分子層，從而影響細胞膜穩(wěn)定性和流動性致使細胞因子分泌及釋放，促進巨噬細胞的吞噬功能并調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[16]。

綜上所述，ω-3PUFA可改善老年重癥肺炎患者營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，縮短機械通氣時間。