賀雪梅，儲愛琴，王玉，張海玲，張言武，司圣波

[1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),a 護(hù)理部，b 門診部，合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室]

腎移植是目前終末期腎病最理想的治療方式。據(jù)我國腎移植大數(shù)據(jù)顯示[1]，截至2018年我國腎移植數(shù)已超過15萬例。由于術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，且隨著機(jī)會致病菌的增加，腎移植受者術(shù)后更易誘發(fā)各種感染。研究顯示腎移植術(shù)后感染發(fā)生率為36%～80%[2]。感染被認(rèn)為是造成移植術(shù)后受者死亡的第二大常見原因[3]。目前不同的學(xué)者因研究地域、個體、時間以及感染種類等方面的不同使得其對腎移植術(shù)后感染特點(diǎn)及其危險因素的預(yù)測不盡相同。為進(jìn)一步了解腎移植受者術(shù)后感染類型、部位、病原菌分布特點(diǎn)以及感染相關(guān)危險因素，本研究通過對某三甲醫(yī)院315例腎移植受者臨床病例資料進(jìn)行回顧性研究，以期為醫(yī)務(wù)人員制定降低腎移植術(shù)后感染相關(guān)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年8月于某三級甲等醫(yī)院成功進(jìn)行同種異體腎移植手術(shù)的315例受者的臨床病例資料。315例腎移植受者中，其中男性231例(73.33%)，女性84例(26.67%);年齡(38.0±10.7)歲;親屬活體腎移植者283例(89.84%)，尸體腎移植者32例(10.16%)，術(shù)后住院日(14.81±6.28)d;既往有糖尿病史14例(4.44%)，吸煙史5例(1.59%)。術(shù)后出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)9例(2.86%)，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋247例(78.41%)，預(yù)防性應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑236例(74.92%)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的腎移植受者；②術(shù)前無明確診斷存在各部位感染或疑似感染的受者；③病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)歷2次及以上腎移植者；②接受兩種及以上器官聯(lián)合移植者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究中術(shù)后感染根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]，由腎移植手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查明確診斷為醫(yī)院感染或社區(qū)感染。下列情況不屬于本研究的術(shù)后感染：①皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)；②患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作；③由于創(chuàng)傷或非生物因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。

1.4 方法 本研究通過醫(yī)院病歷信息管理系統(tǒng)調(diào)取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腎移植受者的病歷資料，采用研究者通過文獻(xiàn)查詢與專家會議自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行資料收集，主要包括一般資料(姓名、性別、年齡、住院時間、出院時間、移植腎來源、既往糖尿病史及吸煙史等)、手術(shù)資料(手術(shù)日期、手術(shù)類型以及術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物及抗病毒藥物情況)以及術(shù)后感染情況(感染的癥狀、時間、部位以及病原體診斷情況等)。

1.5 觀察指標(biāo) ①腎移植受者術(shù)后感染發(fā)生率，術(shù)后感染發(fā)生率(%)=術(shù)后發(fā)生感染的人數(shù)/同期手術(shù)患者例數(shù)；②腎移植受者術(shù)后感染的病原菌分布特點(diǎn)；③根據(jù)術(shù)后是否感染將315例研究對象進(jìn)行分組，對比感染組和非感染組可能影響因素的差異；④分析腎移植受者術(shù)后感染的相關(guān)危險因素。

1.6 用藥指征及方法 腎移植患者術(shù)后口服更昔洛韋4個月預(yù)防CMV，1天3次，1次4片。術(shù)后復(fù)方磺胺甲唑口服9個月預(yù)防卡式肺孢子蟲，1天2次，1次1片，逐漸減量至隔日1片。

2 結(jié)果

2.1 腎移植受者術(shù)后感染發(fā)生率 315例腎移植受者中有144例發(fā)生術(shù)后感染，感染發(fā)生率45.71%。術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生感染58例(40.28%)，術(shù)后半年至一年內(nèi)發(fā)生感染共32例(22.22%)，術(shù)后一年以上發(fā)生41例(28.48%)，13例患者感染時間無法確定(9.03%)。感染部位主要為肺部(79例,54.48%)、腹腔(19例,13.10%)、術(shù)后傷口(14例,9.66%)、泌尿系統(tǒng)(4例,2.76%)、呼吸道(3例,2.07%)和其他(26例,17.93%)；其中1例患者發(fā)生2個部位感染。

2.2 腎移植受者術(shù)后感染病原菌分布特點(diǎn) 144例術(shù)后感染者中，共檢出65株致病菌，包括細(xì)菌(屎腸球菌、艱難梭菌、結(jié)合桿菌及鮑曼不動桿菌)、真菌(卡式肺孢子菌、曲霉菌)和病毒(巨細(xì)胞病毒、EB病毒、帶狀皰疹病毒及微小病毒)。其中，細(xì)菌感染共27例(41.53%)，以屎腸球菌感染為主(12例,44.44%)；真菌感染21例(32.31%)，以卡式肺孢子菌為主(14例,66.67%)；病毒感染共15例(23.08%)，以巨細(xì)胞病毒感染多見(6例,40.00%)；其他不確定病原菌2例(3.08%)。

2.3 腎移植受者術(shù)后感染相關(guān)因素分析 以研究對象是否發(fā)生腎移植術(shù)后感染為因變量，單因素分析結(jié)果顯示，腎移植受者發(fā)生術(shù)后感染與住院時間、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋以及復(fù)方磺胺甲唑有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 腎移植受者術(shù)后感染的單因素分析

2.4 術(shù)后感染相關(guān)因素的logistic回歸分析 以腎移植受者是否發(fā)生術(shù)后感染作為因變量(感染=1，未感染=0)，將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：住院時間是腎移植術(shù)后感染的危險因素，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋或復(fù)方磺胺甲唑是腎移植受者術(shù)后感染的保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 腎移植受者術(shù)后感染的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 腎移植受者術(shù)后感染發(fā)生率 感染性疾病是腎移植受者術(shù)后最主要和最危險的并發(fā)癥之一，是造成受者死亡的主要原因。本研究結(jié)果顯示315例受者中有144例(45.71%)受者發(fā)生不同程度的術(shù)后感染，與胡鳳俠[5]報(bào)道的同類病例感染發(fā)生率44.6%相近，但高于談宜斌等[6]的17.10%。本研究結(jié)果也顯示腎移植術(shù)后感染多發(fā)生于術(shù)后一年內(nèi)(62.50%)，且半年內(nèi)高發(fā)(40.28%)。來自西方國家移植中心的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，腎移植術(shù)后第一年有75%左右的受者會經(jīng)歷各種不同程度的感染[7]。由于腎移植受者術(shù)前處于終末期腎病時經(jīng)歷了不同時間及不同方式的透析治療，其體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)不良，加上術(shù)后免疫抑制劑的使用及各種輔助治療手段，使在其恢復(fù)過程中極易發(fā)生各種感染性疾病。

3.2 腎移植術(shù)后感染以肺部感染為主 由于肺臟特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，感染最易累及呼吸系統(tǒng)，肺部感染在腎移植術(shù)后感染性疾病中最常見。本研究中肺部感染例數(shù)占總感染例數(shù)的54.48%，且主要以卡式肺孢子菌感染為主?？ㄊ椒捂咦泳窝资窃斐擅庖吡档偷膫€體發(fā)病和死亡的主要原因,尤其是艾滋病患者和實(shí)體器官移植受者[8]。腎移植術(shù)后受者肺部感染起病隱匿，臨床癥狀及體征不典型，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)或者影像學(xué)檢查在感染初期無明顯特異性，而一旦發(fā)生肺部感染，多數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，病變特點(diǎn)復(fù)雜，易并發(fā)重癥肺炎，能在短時間內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者生命。腎移植術(shù)后肺部感染成了嚴(yán)重困擾著醫(yī)護(hù)人員的難題。因此，如何科學(xué)系統(tǒng)地預(yù)測肺部感染的發(fā)生是臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的巨大挑戰(zhàn)。

3.3 腎移植術(shù)后感染的相關(guān)因素分析 本研究單因素分析腎移植受者發(fā)生術(shù)后感染與術(shù)后住院時間、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋及復(fù)方磺胺甲唑差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與移植術(shù)后感染有關(guān)。但也有一些因素如患者年齡、性別、腎源及糖尿病史等經(jīng)單因素分析后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量偏倚及納入排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋與復(fù)方磺胺甲唑是術(shù)后感染的保護(hù)性因素。更昔洛韋是核昔類抗病毒藥，被臨床用于抗巨細(xì)胞病毒感染治療的臨床一線藥物[9]。復(fù)方磺胺甲唑又稱甲氧磺胺嘧啶-磺胺甲基異唑，作用于葉酸的合成，可阻斷細(xì)菌葉酸代謝，對肺炎鏈球菌、變形桿菌以及卡式肺孢子菌有較好的預(yù)防作用[10-12]。現(xiàn)部分學(xué)者主張?jiān)谀I移植術(shù)前予抗細(xì)菌、病毒、真菌、卡氏肺孢子蟲等治療有助于減少術(shù)后肺部感染發(fā)生[13]。然而，術(shù)后住院時間作為術(shù)后感染的危險因素表明患者住院時間越長，術(shù)后感染發(fā)生率可能就越高。其他類似研究顯示住院時間大于30 d的受者易發(fā)生感染[5]，時間跨度的不一致可能與研究均為單中心調(diào)查有關(guān)，但也同樣提示我們對于術(shù)后住院時間較長的患者應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防措施的執(zhí)行力度，減少感染的發(fā)生。

3.4 局限性及啟示 首先，本研究樣本來源于一所三甲醫(yī)院的腎移植受者的臨床資料，可能因樣本量使研究結(jié)果存在偏倚，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量預(yù)測腎移植術(shù)后感染的危險因素。其次是本研究為回顧性研究，時間跨度較大，且病例資料提供受者疾病及治療信息具有有限性，今后應(yīng)采用前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，本研究肺部感染受者的增加給我們提示，如何科學(xué)系統(tǒng)且有效地預(yù)測腎移植術(shù)后感染是目前醫(yī)務(wù)人員亟需解決的關(guān)鍵問題。

4 小結(jié)

本研究通過單中心的回顧性分析腎移植受者術(shù)后感染的現(xiàn)狀及其危險因素，研究發(fā)現(xiàn)腎移植受者術(shù)后感染率為45.71%，感染部位以肺部感染為主，常見的致病菌為肺卡式肺孢子菌，并通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后預(yù)防性使用更昔洛韋或復(fù)方磺胺甲唑是術(shù)后感染的保護(hù)因素，術(shù)后住院時間超過15 d為術(shù)后感染的危險因素。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對性地對腎移植受者術(shù)后采取預(yù)防感染的措施，改善患者預(yù)后。