溫萃莉 杜永麗 貝劍宏

宮頸癌是臨床上常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，在我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率位居世界第二位，具有發(fā)病率較高，病情較嚴(yán)重等特點(diǎn)[1,2]。宮頸癌術(shù)后常并發(fā)尿潴留癥狀[3]?，F(xiàn)階段，留置尿管是干預(yù)尿潴留的常見(jiàn)手段，然而導(dǎo)尿管的長(zhǎng)時(shí)間滯留可能會(huì)帶來(lái)泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)和身心健康[4，5]。因此，尋找?guī)椭颊呒铀倥拍蜻M(jìn)程，降低泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)的有效安全的治療途徑，乃婦產(chǎn)科學(xué)特別重視的一大研究現(xiàn)實(shí)。近年來(lái)，筆者臨床應(yīng)用頭針聯(lián)合點(diǎn)穴療法治療宮頸癌術(shù)后尿潴留取得較好療效，現(xiàn)將其相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年9月—2019年8月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院婦科病區(qū)診斷為宮頸癌術(shù)后尿潴留的患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組36例。治療組年齡30～58歲，平均年齡(47.42±7.00)歲；腫瘤分期：5例II a期，13例I b期，18例I a期；病理類(lèi)型：17例腺癌，19例鱗癌。對(duì)照組年齡31～57歲，平均年齡(47.56±6.62)歲；腫瘤分期：5例II a期，14例I b期，17例I a期；病理類(lèi)型：18例腺癌，18例鱗癌。2組患者年齡、腫瘤分期、病理類(lèi)型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《手術(shù)并發(fā)癥學(xué)》[6]中尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：尿頻尿急，反復(fù)用勁但小便不暢，點(diǎn)滴不下，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，尿線變細(xì)或中斷，但不伴尿道澀痛癥狀；查體時(shí)可見(jiàn)膀胱區(qū)隆起，叩診濁音，可觸及膨脹膀胱。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(FIGO)2000年宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在30～65歲；所有病例均經(jīng)病理診斷，并于術(shù)前經(jīng)由最少2名高級(jí)職稱的婦科腫瘤醫(yī)生確認(rèn)，均在全麻下行廣泛性全子宮切除加腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)程順利無(wú)嚴(yán)重副損傷，術(shù)后無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；知情了解本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病、肝腎功能不全、內(nèi)分泌疾病、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；伴有機(jī)械性尿路梗阻；拒絕針刺點(diǎn)穴，或暈針；精神病患者；依從性可能較差。

1.4 方法對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理留置尿管處理：術(shù)前0.5～1 h留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后5 d夾閉尿管，每2～3 h囑患者開(kāi)放1次，開(kāi)放時(shí)配合排尿動(dòng)作。術(shù)后10～12 d 拔除尿管，并囑其多飲水。采用B超監(jiān)測(cè)第1次排尿的殘余尿量。如殘余尿量<100 ml，提示膀胱功能恢復(fù)良好；如殘余尿量為100～200 ml，原則上繼續(xù)留置尿管，如患者拒絕重置尿管，可予膀胱區(qū)熱敷；如殘余尿量>200 ml，即刻留置尿管，每2～3 h 開(kāi)放1次，3～5 d后再拔尿管后重測(cè)殘余尿量，直至殘余尿量<100 ml為止。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上同時(shí)聯(lián)合頭針和點(diǎn)穴療法治療。頭針取穴如下。焦氏頭針足運(yùn)感區(qū)(前后正中線的中點(diǎn)旁開(kāi)左右各1 cm，向后引平行于正中線的3 cm的直線)?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒后，采用30 mm×40 mm毫針于針體與皮膚呈15°角沿頭皮迅快進(jìn)針刺入帽狀腱膜下15～25 mm，得氣后行小幅高頻捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法2 min，留針30 min。留針期間配合點(diǎn)穴療法，取穴包括天樞(雙)、歸來(lái)(雙)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、三陰交(雙)、太溪(雙)、腎俞(雙)、膀胱俞(雙)、次髎(雙)、秩邊(雙)等。操作如下[7]：①點(diǎn)法分為一指點(diǎn)、三指點(diǎn)和五指點(diǎn)。根據(jù)用力強(qiáng)弱分為輕點(diǎn)、中點(diǎn)和重點(diǎn)。節(jié)律為一虛二實(shí)、二虛二實(shí)、三虛二實(shí)和五虛二實(shí)；②按法為單手單指按法和單手雙指按法；③掐法采用拇指甲進(jìn)行抓切；④拍法分為指拍法、指背拍法和掌拍法；⑤叩法分為指腹叩法和指尖叩法。按照先仰臥位，后側(cè)臥位順序選擇相對(duì)應(yīng)適合體位，手法由輕到重點(diǎn)按上述穴位，每個(gè)腧穴操作約1 min，一般點(diǎn)穴操作時(shí)間10～20 min即可。以上操作自術(shù)后第5天起，每天1次，直至成功拔管結(jié)束。

1.5 觀察指標(biāo)宮頸癌術(shù)后尿潴留患者臨床治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者能自主排尿，且膀胱殘余尿量<50 ml，可拔除尿管；有效：患者能自主排尿，且膀胱殘余尿量在50～100 ml，可拔除尿管；無(wú)效：患者無(wú)法自主排尿或排尿不順，且膀胱殘余尿量>100 ml，仍需留置尿管。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床總有效率比較治療組治療后的總有效率為97.22%，對(duì)照組為77.78%，2組的臨床總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間及剩余尿量比較治療后，2組的導(dǎo)尿管留置時(shí)間和剩余尿量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間及剩余尿量比較 (例，

2.3 2組患者尿路感染率和尿潴留發(fā)生率比較經(jīng)治療后，治療組的尿路感染發(fā)生率為0，尿潴留發(fā)生率為2.78%；對(duì)照組的尿路感染發(fā)生率為8.33%，尿潴留發(fā)生率為25.00%。2組的尿潴留發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者尿路感染率和尿潴留發(fā)生率比較 (例，%)

3 討論

廣泛性全子宮切除加腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是現(xiàn)階段干預(yù)早期宮頸癌最常用的手術(shù)方式，而尿潴留為宮頸癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3，9，10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[3]認(rèn)為，宮頸癌術(shù)后尿潴留主要與術(shù)程中盆腔神經(jīng)纖維損傷關(guān)系密切。支配膀胱排尿功能的副交感神經(jīng)來(lái)自第2、第3和第4骶神經(jīng)，這些神經(jīng)纖維聯(lián)合交感神經(jīng)形成神經(jīng)叢作用于盆腔。由于宮頸癌根治術(shù)范圍涉及全子宮、主韌帶、骶韌帶及陰道上端2～3 cm范圍內(nèi)的組織，范圍較廣[11]，在術(shù)中牽拉膀胱，導(dǎo)致術(shù)后膀胱和輸尿管下段失去支撐，且術(shù)中不可避免切斷或損傷膀胱的支配神經(jīng)纖維，從而導(dǎo)致神經(jīng)性膀胱麻痹，膀胱逼尿肌無(wú)力，收縮不全，引起術(shù)后頑固性尿潴留。現(xiàn)階段臨床上多采用定時(shí)夾閉留置導(dǎo)尿管，然而長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管可能會(huì)引起尿路感染。因此，探討中醫(yī)特色療法干預(yù)在術(shù)后尿潴留治療中的價(jià)值，提高患者生活質(zhì)量尤為重要。

從中醫(yī)角度上看，本病屬于“癃閉”范疇。本病的發(fā)生多是由于膀胱氣化失調(diào)所致。從中醫(yī)學(xué)臟腑辨證上看，皆因腎主水液而司二便，和膀胱相表里。由于患者術(shù)后耗氣動(dòng)血，腎和膀胱的氣化失權(quán)，濕熱瘀阻膀胱。本病病位在膀胱和腎，治療當(dāng)以通調(diào)水道、通閉理氣為治則，使膀胱開(kāi)闔有度，促進(jìn)膀胱氣化功能[12，13]。本研究中，治療組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合頭針和點(diǎn)穴療法進(jìn)行干預(yù)。針灸治療宮頸癌術(shù)后尿潴留近年來(lái)多有臨床報(bào)道，可一定程度上改善其臨床癥狀，減少留置尿管時(shí)間，并降低其尿路感染發(fā)生率[14]。所選頭針“足運(yùn)感區(qū)”位于督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，內(nèi)承督脈陽(yáng)氣，外合膀胱經(jīng)氣，通過(guò)針刺此區(qū)可激發(fā)兩經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)動(dòng)陽(yáng)氣，從而通調(diào)水道[15]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度上看，該區(qū)位于大腦皮層旁中央小葉的頭皮投射部位。旁中央小葉作為高級(jí)排尿中樞，通過(guò)針刺此區(qū)可興奮大腦高級(jí)排尿中樞功能，并提高腦皮質(zhì)中樞對(duì)排尿的調(diào)節(jié)功能。所選賈氏點(diǎn)穴療法是國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)項(xiàng)目之一，多年來(lái)筆者常在臨床上應(yīng)用并取得較好的臨床效果[7,16,17]。根據(jù)現(xiàn)代力學(xué)原理，此點(diǎn)穴法在傳統(tǒng)指壓點(diǎn)穴基礎(chǔ)上，采用彈擊點(diǎn)穴法，具有速率快、力度大、氣感強(qiáng)、透筋達(dá)骨等特點(diǎn)，使氣至病所。其采用點(diǎn)、切、按、掐等手法刺激膀胱經(jīng)、胃經(jīng)等穴位，可通過(guò)經(jīng)絡(luò)效應(yīng)，促進(jìn)體內(nèi)的氣血暢通，使宮頸癌術(shù)后尿潴留患者的排尿功能得以逐漸恢復(fù)，且點(diǎn)穴干預(yù)時(shí)間較短，每次一般僅需10～15 min，患者容易接受，療效滿意，無(wú)不良作用。

本研究結(jié)果表明，在傳統(tǒng)護(hù)理留置導(dǎo)尿管的基礎(chǔ)上，頭針聯(lián)合點(diǎn)穴療法可有效加速宮頸癌術(shù)后尿潴留患者自主排尿進(jìn)程，促進(jìn)術(shù)后排尿功能康復(fù)，并一定程度上降低患者泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。但由于條件限制，本研究評(píng)估指標(biāo)不夠全面，尚缺深入回訪等。未來(lái)研究需借助尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)手段，從儲(chǔ)尿期最大膀胱容量(MBC)、最大尿流率(Qmax)、逼尿肌順應(yīng)性、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力(Pdet Qmax)等角度分析其可能作用機(jī)制，這些研究將在今后臨床工作中繼續(xù)闡明。