廣東省化州市人民醫(yī)院（525100）陳海波 梁郁然 李凌霄 李與勇 梁波

原發(fā)性肝癌發(fā)病率一直居高不下，是一種十分常見(jiàn)的惡性腫瘤，一般都是采用手術(shù)切除的方法來(lái)進(jìn)行治療[1]。而肝臟是人體中供血最豐富的器官，肝臟內(nèi)部血管分支十分復(fù)雜，所以要進(jìn)行相關(guān)手術(shù)就需要對(duì)肝臟進(jìn)行血流阻斷，防止術(shù)內(nèi)破壞血管，導(dǎo)致過(guò)多的血液影響手術(shù)視野，也能提高患者手術(shù)的安全性[2]。目前肝血流阻斷技術(shù)種類較多，比如Pringle法、半肝血流阻斷技術(shù)、半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術(shù)等[3]。選擇何種肝臟血流阻斷術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌手術(shù)至關(guān)重要，所以需要對(duì)比不同的肝血流阻斷術(shù)，從中選擇對(duì)患者最有利的手術(shù)方式?；谝陨锨闆r，本次研究選擇自2019年7月～2020年7月我院肝膽外科收治并計(jì)劃實(shí)施腹腔鏡左半肝切除的原發(fā)性肝癌患者作為本次的研究對(duì)象，共120例，進(jìn)行不同肝血流阻斷術(shù)的相關(guān)研究，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇自2019年7月～2020年7月我院肝膽外科收治并計(jì)劃實(shí)施腹腔鏡左半肝切除的原發(fā)性肝癌患者作為本次的研究對(duì)象，共120例，根據(jù)術(shù)中采用的肝血流阻斷技術(shù)分為三組：A組40例采用Pringle法，男女比例為29/11；年齡分布在34～75歲之間，平均年齡為（50.21±3.51）歲；肝功能分級(jí)（Child-Pugh法）A級(jí)30例，B級(jí)10例；腫瘤直徑平均（6.01±1.22）cm，腫瘤平均（2.10±0.68）個(gè)；本組患者無(wú)其他系統(tǒng)合并癥。B組40例采用半肝血流阻斷技術(shù)，男女比例為28/12；年齡分布在33～76歲之間，平均年齡為（50.51±3.44）歲；肝功能分級(jí)（Child-Pugh法）A級(jí)29例，B級(jí)11例；腫瘤直徑平均（6.10±1.12）cm，腫瘤平均（2.08±0.53）個(gè)；本組患者無(wú)其他系統(tǒng)合并癥。C組40例采用半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術(shù)，男女比例為30/10；年齡分布在34～74歲之間，平均年齡為（50.39±3.51）歲；肝功能分級(jí)（Child-Pugh法）A級(jí)31例，B級(jí)9例；腫瘤直徑平均（6.22±1.00）cm，腫瘤平均（2.02±0.49）個(gè)；本組患者無(wú)其他系統(tǒng)合并癥。A組、B組及C組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。所有參與患者及家屬均知情同意，且本次研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組（Pringle法）：首先切除膽囊，然后要解剖肝胃韌帶，從小網(wǎng)膜囊用直角鉗夾一根較長(zhǎng)的橡皮帶，繞過(guò)肝十二指腸韌帶，并在溫氏孔出鉗從右側(cè)一副操作孔引出備作阻斷帶使用。要游離左半肝就要找到患者的左肝肝周肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶并進(jìn)行離斷。在手術(shù)中應(yīng)該使用超聲檢查患者其他肝臟部位是否有腫瘤，應(yīng)該進(jìn)行細(xì)致的觀察。結(jié)合增強(qiáng)CT用電凝棒標(biāo)記預(yù)切線。切肝前予LOCK夾阻斷肝血流并計(jì)時(shí)。離斷肝實(shí)質(zhì)，粗大左肝動(dòng)脈、門靜脈左支先絲線結(jié)扎后LOCK夾夾閉后離斷；直徑2mm以下脈管直接離斷，2mm以上的脈管予LOCK夾夾閉后離斷。左肝靜脈根部使用直線型切割吻合器切斷剩余肝組織。左半肝完全離斷后解除肝門阻斷，處理肝臟創(chuàng)面，放置2根腹腔引流管。術(shù)中肝血流阻斷以阻斷15min/去阻斷5min循環(huán)交替進(jìn)行。

附表1 各組患者術(shù)后肝功能情況統(tǒng)計(jì)

B組(半肝血流組斷法)：首先切除患者膽囊，將左肝肝周韌帶使用超聲刀進(jìn)行離斷，達(dá)到充分游離左半肝的效果。要使用多種器械解剖第一肝門然后分離出左肝動(dòng)脈、門靜脈左支及左肝管，分別用絲線進(jìn)行結(jié)扎，遠(yuǎn)端予2枚LOCK夾夾閉后從中間剪斷。電凝棒標(biāo)記預(yù)切線，沿預(yù)切線進(jìn)行離斷，后續(xù)離斷同Pringle法。

C組（半肝血流組斷加肝靜脈控制法）：首先切除患者膽囊，將左肝肝周韌帶使用超聲刀進(jìn)行離斷，達(dá)到充分游離左半肝的效果。要使用多種器械解剖第一肝門然后分離出左肝動(dòng)脈、門靜脈左支及左肝管，分別用絲線進(jìn)行結(jié)扎，遠(yuǎn)端予2枚LOCK夾夾閉后從中間剪斷。顯露肝左靜脈根部，結(jié)扎LOCK夾夾閉從中間剪斷。若肝左靜脈與肝中靜脈共干，于肝上下腔靜脈與膽囊窩連線近肝上下腔靜脈處右側(cè)1cm處解剖肝實(shí)質(zhì)，分離出共干上的肝左靜脈，處理方法同前。電凝棒標(biāo)記預(yù)切線，沿預(yù)切線進(jìn)行離斷。肝內(nèi)血管處理同Pringle法。

1.3 療效判定/觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)各組患者術(shù)中情況：中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；統(tǒng)計(jì)各組患者術(shù)后情況：肝功能情況、并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率、腹腔出血率、通氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究所有數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)中情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果 A組、B 組及C 組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率分別為1 0%、7.5%、5%，各組之間中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；將成功實(shí)施腹腔鏡左半肝切除的患者分成相應(yīng)的A1（36例）、B1（37例）、C1（38例）三組，A1組、B1組及C1組各組之間手術(shù)時(shí)間分別為（191.21±45.21）min、（204.23±51.32）min、（211.23±55.36）min，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；A1組、B1組及C1組各組之間術(shù)中出血量分別為（240.35±53.35）ml、（203.21±45.32）ml、（156.35±40.36）ml，組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，C1組出血量＜B1組出血量＜A1組出血量。

2.2 各組患者術(shù)后情況統(tǒng)計(jì) 由附表1可知，術(shù)后C1組和B1組ALT、TBil低于A1組，術(shù)后C1組和B1組前白蛋白含量明顯高于A1組（P＜0.05）。術(shù)后C1組并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%，低于A1組（25.0%）和B1組（18.9%）（P＜0.05）；由附表2可知，術(shù)后C1組通氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間均短于A1組和B1組（P＜0.05）；術(shù)后各組腹腔出血率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；A1組發(fā)生1例圍術(shù)期死亡案例，B1組、C1組無(wú)死亡案例。

附表2 各組患者術(shù)后其他情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

原發(fā)性肝癌是一種十分常見(jiàn)的惡性腫瘤，致死率極高，目前原發(fā)性肝癌的主要治療方法是手術(shù)切除[4]。肝臟是人體血供最豐富的器官，由于癌組織會(huì)累及大量血管，在手術(shù)處理過(guò)程中出現(xiàn)大出血的幾率很高，所以需要在肝切除的同時(shí)實(shí)施肝血流阻斷技術(shù)，可以減少出血，提高肝切除效率，但是肝血流阻斷會(huì)對(duì)正常肝臟組織產(chǎn)生損害，所以需要探索不同的肝血流阻斷術(shù)，選擇對(duì)患者最有利的手術(shù)方式[5]。術(shù)中有效控制出血與最大限度地保護(hù)殘存肝功能是安全實(shí)施根治性肝腫瘤切除的關(guān)鍵，術(shù)中出血量與術(shù)后病死率和并發(fā)癥密切相關(guān)。目前常用的肝血流阻斷術(shù)有Pringle法、半肝血流阻斷技術(shù)以及半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術(shù)，每種方法都有各自的特點(diǎn)。

本次研究結(jié)果表明A組、B組及C組各組之間中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明這三種治療方法都有對(duì)肝血流有一定的阻斷效果，且對(duì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)沒(méi)有明顯的影響，而A1組、B1組及C1組各組之間術(shù)中出血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且C1組出血量＜B1組出血量＜A1組出血量，說(shuō)明半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術(shù)對(duì)肝血流阻斷效果最優(yōu)，能夠極大的減少術(shù)中出血。術(shù)后狀況中采用半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術(shù)可以明顯改善患者肝臟相關(guān)指標(biāo)，也能減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，通氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間也相較Pringle法和半肝血流阻斷技術(shù)由明顯的優(yōu)勢(shì)。綜合術(shù)中表現(xiàn)和術(shù)后狀況可知半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性肝癌阻斷肝血流能夠取得更好的治療效果。Pringle法操作比較簡(jiǎn)單，但是手術(shù)出血量比較多，術(shù)后身體指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間也比較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也很高；半肝血流阻斷技術(shù)術(shù)中出血量比較少，而且術(shù)后指標(biāo)恢復(fù)也比較快，并發(fā)癥發(fā)生率也較低；肝血流阻斷加肝靜脈控制技術(shù)是術(shù)中出血量最少的一種手術(shù)方法，術(shù)后身體指標(biāo)恢復(fù)很快，各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率也很低，但是操作步驟相對(duì)復(fù)雜，應(yīng)該結(jié)合患者狀況選擇最合適的手術(shù)方式，從對(duì)患者身體損傷最小的角度考慮，應(yīng)該首選肝血流阻斷加肝靜脈控制技術(shù)。

總之，半肝血流組斷加肝靜脈控制法可以減少術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低通氣時(shí)間、引流管留置時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)間，應(yīng)該在臨床中加大推廣應(yīng)用力度。