鄭浩宇 戚林 孫石平 王眾

膽結(jié)石為臨床常見的一種膽道疾病，即膽囊中出現(xiàn)結(jié)石，以發(fā)燒、腹痛及黃疸為主要表現(xiàn)，近年來發(fā)生率逐年增加[1]。手術(shù)為臨床治療膽結(jié)石患者的有效措施，其中又以腹腔鏡膽囊切除手術(shù)較為常見，具有療效確切及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床治療膽結(jié)石患者的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。作為人體中排泄、濃縮、緩沖以及儲(chǔ)存膽汁的重要器官，膽囊在膽道系統(tǒng)中還承擔(dān)著免疫防御作用，因此對(duì)于存在保膽指征的患者，予以保膽治療對(duì)于維持其臟器功能的完整性具有重要意義[3]。內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石術(shù)為近年來興起的一種專業(yè)術(shù)式，于內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行小切口手術(shù)，不僅滿足微創(chuàng)、美觀要求，而且還可使患者膽囊得以保留，恢復(fù)速度快[4]。近年來，本院將內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石手術(shù)應(yīng)用于膽結(jié)石患者中，并以2018年1月至2019年8月本院收治的92例膽結(jié)石患者為對(duì)象展開研究，旨在分析內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者膽囊功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2019年8月本院收治的92例膽結(jié)石患者為對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，每組46例。對(duì)照組男19例，女27例；年齡20～63歲，平均年齡(41.76±3.57)歲；結(jié)石數(shù)量1～3個(gè)，平均(2.05±0.31)個(gè)；結(jié)石類型：膽固醇型結(jié)石29例，膽色素型結(jié)石10例，混合型結(jié)石7例。試驗(yàn)組男20例，女26例；年齡19～63歲，平均年齡(41.70±3.62)歲；結(jié)石數(shù)量1～3個(gè)，平均(2.08±0.33)個(gè)；結(jié)石類型：膽固醇型結(jié)石31例，膽色素型結(jié)石9例，混合型結(jié)石6例。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，2組膽結(jié)石患者的性別比、年齡、結(jié)石數(shù)量及結(jié)石類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病癥狀滿足《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；②結(jié)石數(shù)量≤3個(gè)；③滿足手術(shù)指征；④精神狀態(tài)正常；⑤語言交流能力正常；⑥認(rèn)知功能正常；⑦知曉研究?jī)?nèi)容，配合簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期或者哺乳期；②充滿型膽結(jié)石；③合并嚴(yán)重性基礎(chǔ)性疾病；④膽管結(jié)石；⑤膽管部分/完全堵塞；⑥惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組予以腹腔鏡膽囊切除手術(shù)：取仰臥體位，予以氣管插管及全麻，采取腹部四孔法進(jìn)行手術(shù)，置入氣腹針后，創(chuàng)建CO2人工氣腹，使腹腔中壓力水平處于10～12 mm Hg。予以套管針穿刺，將腹腔鏡鏡頭置入，對(duì)膽囊的外形特征、膽囊三角、膽囊與附近組織關(guān)系進(jìn)行探查。定位右肋緣下側(cè)、劍突下側(cè)，分別制作切口，將套管針置入后，以膽囊鉗將膽囊提起，使膽囊三角充分顯露，給予膽管動(dòng)脈及膽囊管夾閉處理后，對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，剝離膽囊并予以切除，取出，常規(guī)電凝止血、縫合，術(shù)畢。

1.3.2 試驗(yàn)組予以內(nèi)鏡輔助下下切口保膽取石手術(shù)：常規(guī)消毒及鋪巾，取仰臥體位，予以氣管插管及全麻，定位臍緣，制作小切口，根據(jù)患者具體情況判斷切口長(zhǎng)度，進(jìn)腹后定位膽囊。將膽囊底部提起，直至切口部位，穿刺抽取膽汁且證實(shí)后，將膽囊壁切開1.5 cm，對(duì)膽汁進(jìn)行吸出。將膽道鏡緩慢置入，于其直視下以取石網(wǎng)進(jìn)行取石操作，全方位探查，直至膽囊管開口部位，確定膽汁處于通暢反流水平，將膽道鏡取出。對(duì)膽囊壁逐層縫合，查看是否存在活動(dòng)性出血情況或膽瘺，確定無異常，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。(2)膽囊功能：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，分別測(cè)量2組患者的膽囊最大收縮率及空腹膽囊容積。(3)生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，分別測(cè)量2組生活質(zhì)量，以GLQI表進(jìn)行，含4個(gè)維度：社會(huì)活動(dòng)、軀體生理功能、心理狀態(tài)及主觀癥狀，共36條目，各條目計(jì)0～4分，量表總分144分，分?jǐn)?shù)越低，即生活質(zhì)量越差[6]。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后膽瘺、膽道功能障礙、膽動(dòng)脈出血、切口感染及腹瀉發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中失血量比對(duì)照組少，切口長(zhǎng)度比對(duì)照組短，且肛門首次排氣時(shí)間、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 膽囊功能 2組術(shù)前膽囊的最大收縮率及空腹膽囊容積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)膽囊的最大收縮率及空腹膽囊容積均比對(duì)照組高(P<0.05)。見表2。

2.3 生活質(zhì)量 2組術(shù)前GLQI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查，試驗(yàn)組GLQI評(píng)分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.70%，比對(duì)照組的23.91%低(P<0.05)。見表4。

表2 2組膽囊功能比較

表3 2組生活質(zhì)量比較 n=46,分,

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=46,例(%)

3 討論

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)進(jìn)一步發(fā)展，人們生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，膽結(jié)石發(fā)生率逐年升高[7]。流行病學(xué)特征表明，國(guó)內(nèi)成年人群體中，膽結(jié)石發(fā)生率達(dá)13%，且女性發(fā)生率明顯高于男性，年齡集中于中年，已成為影響人們健康的常見病癥[8]。當(dāng)前，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)為臨床治療膽結(jié)石患者的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，患者膽囊被切除后，進(jìn)食時(shí)膽汁酸無法正常分泌，加之膽囊黏膜能夠分泌出免疫性分子抗體，一旦將膽囊切除，患者抵抗力明顯降低，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展與完善，保膽取石術(shù)逐漸受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注與重視，且經(jīng)循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)后，為膽結(jié)石患者的有效治療提供的理論基礎(chǔ)[10]。

內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石手術(shù)具有操作技能要求較低、切口小及安全性高等特征[11]。本次將內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石術(shù)應(yīng)用于膽結(jié)石患者治療中，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中失血量比對(duì)照組少，切口長(zhǎng)度比對(duì)照組短，且肛門首次排氣時(shí)間、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組短，術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查，試驗(yàn)組膽囊的最大收縮率及空腹膽囊容積均比對(duì)照組高，同時(shí)GLQI評(píng)分也比對(duì)照組高(P<0.05)，提示內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石手術(shù)有助于改善膽結(jié)石患者的圍術(shù)期指標(biāo)及膽囊功能，并且提升其生活質(zhì)量。內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石手術(shù)的實(shí)施，醫(yī)師在內(nèi)鏡的輔助進(jìn)行手術(shù)，可獲得清晰術(shù)野，對(duì)患者膽囊內(nèi)部情況進(jìn)行直視觀察，并于內(nèi)鏡鏡頭直視下進(jìn)行保膽取石手術(shù)操作，可避免對(duì)膽囊產(chǎn)生功能性傷害，配合小切口手術(shù)還可降低手術(shù)創(chuàng)傷性，再以取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石操作，防止鉗夾結(jié)石出現(xiàn)遺漏的情況，有助于提升取石有效率及取凈率，降低失血量，控制切口長(zhǎng)度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[12]。不僅如此，內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石手術(shù)中，通過保留患者膽囊，使其消化功能與生理結(jié)構(gòu)維持完整狀態(tài)，可避免對(duì)膽囊黏膜造成物理刺激，促使其炎性癥狀及時(shí)消退，增加收縮空間，從而提升膽囊的最大收縮率及空腹膽囊容積，提升療效，加快康復(fù)速度，降低疾病對(duì)患者日常生活的影響，有助于進(jìn)一步提升其生活質(zhì)量[13]。

此外，此次研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低(P<0.05)，提示內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石術(shù)有助于提升膽結(jié)石患者手術(shù)安全性。研究表明，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療膽結(jié)石時(shí)，由于患者膽囊被切除，膽汁排入至膽囊后，會(huì)濃縮30倍，且于進(jìn)食后，膽汁會(huì)排入至腸道中，并參與消化，導(dǎo)致腸道中的膽汁無法達(dá)到高峰水平，引起膽瘺、膽道功能障礙以及腹瀉等不適癥狀[14]。不僅如此，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)對(duì)膽囊進(jìn)行切除時(shí)，可能對(duì)膽動(dòng)脈造成影響，引起出血，加之手術(shù)切口偏大，術(shù)后出現(xiàn)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)也較高[15]。而內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石手術(shù)通過對(duì)膽囊生理功能進(jìn)行充分暴露，使患者器官維持完整性，且無需對(duì)患者膽囊進(jìn)行剝離，也無需解剖膽囊三角，安全性更高，有助于防止并發(fā)癥出現(xiàn)[16]。

綜上所述，膽結(jié)石行內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石的臨床療效顯著，有助于改善患者圍術(shù)期指標(biāo)及膽囊功能，并且提升其生活質(zhì)量與安全性。然而，本研究病例數(shù)少、觀察時(shí)間有限，各指標(biāo)的評(píng)價(jià)工作有待于進(jìn)一步完善，可能影響研究結(jié)果。對(duì)此，后期工作尚需展開深入研究，在增加病例數(shù)的同時(shí)，展開大規(guī)模、多中心研究，酌情進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，克服不利因素，并且創(chuàng)新研究方法，以客觀評(píng)價(jià)膽結(jié)石行內(nèi)鏡輔助下小切口保膽取石的臨床價(jià)值。