周俊超

抑郁癥(depressive disorder，DP)是精神科常見疾病，病因尚未明確，多認為與心理、社會環(huán)境、生物學(xué)等因素有關(guān)，相關(guān)研究調(diào)查顯示，DP發(fā)病率約3%～5%，且逐年增長[1]。相比輕度DP，重度DP(major depressive disorder，MDD)治療難度更大，多需兩種或兩種以上抗抑郁藥物聯(lián)合使用，以減輕患者認知功能損害，提高其生存質(zhì)量[2]。度洛西汀、米氮平是治療MDD的常用藥物，二者作用機制不同，聯(lián)合應(yīng)用可同時抑制5-羥色胺受體及去甲腎上腺素，緩解抑郁癥狀[3]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，部分MDD患者受到個體差異及其他因素影響，可能會出現(xiàn)聯(lián)合用藥無效情況，繼而影響整體獲益，降低患者生活質(zhì)量[4]。因此，積極找出影響MDD患者聯(lián)合治療無效的影響因素，對指導(dǎo)早期干預(yù)、保障治療效果意義重大。但目前關(guān)于MDD患者聯(lián)合用藥治療無效的影響因素相關(guān)研究較少，鑒于此，本研究通過觀察MDD患者聯(lián)合用藥療效，分析患者治療無效的影響因素，旨在為未來MDD患者擬定針對性治療方案提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年7月至2020年3月就診的86例MDD患者為研究對象。86例患者中男40例，女46例；年齡22～53歲，平均年齡(37.63±2.31)歲；病程10～23個月，平均(16.39±1.22)個月；文化程度：初中及以下15例，高中或中專37例，?？萍耙陨?4例。本研究的實施經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者及家屬均知情、同意本次研究。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均符合WHO制定的《國際疾病分類》[5]第10版中MDD診斷標準；②均接受抗抑郁藥聯(lián)合治療；③入院前漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[6]得分>24分；④具備基礎(chǔ)閱讀能力；⑤均接受度洛西汀(60 mg/d)、米氮平(45 mg/d)等藥物最大劑量單一治療4周后無效。

1.2.2 排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并感染性疾??；③合并心、肝、腎等重要臟器病變；④哺乳或妊娠期患者；⑤合并其他精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 聯(lián)合用藥方法:所有患者接受度洛西汀(上海上藥中西制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/片)聯(lián)合米氮平[華裕(無錫)制藥有限公司，規(guī)格：15 mg/片]口服治療，其中度洛西汀20 mg/次，2次/d，米氮平15 mg/次，1次/d；治療周期4周。

1.3.2 療效評估:治療4周，參照《中國抑郁障礙防治指南》[7]相關(guān)標準評估治療效果，療效根據(jù)HAMD減分率判定，患者心境低落、意志活動減退等癥狀消失，HAMD評分相比治療前降低≥75%為治愈；心境低落、意志活動減退等癥狀改善，HAMD評分相比治療前降低50%～74%為顯著進步；心境低落、意志活動減退等癥狀緩解，HAMD評分相比治療前降低30%～49%為進步；各項臨床癥狀無變化或加重，HAMD評分比治療前降低<30%為無效；將治愈、顯著進步、進步均歸納為有效。

1.3.3 基線資料調(diào)查:采用我院自制基線資料調(diào)查表，仔細閱讀患者病例資料，記錄患者基線資料一般情況，內(nèi)容包括：性別(男、女)、年齡、病程、文化程度(初中及以下、高中或中專、專科及以上)、入院前HAMD[HAMD量表共包括17個條目，其中第1～3條目、第7～11條目、第15、17條目均采用5級評分法(根據(jù)無-極重度分別計0～4分)，第4～6條目、第12～14條目、第16條目分別采用3級評分法(根據(jù)無-中度分別計0～2分)，量表總分44分，得分越高提示抑郁程度越嚴重]、婚姻狀況(已婚、未婚、離異、喪偶)、起病年齡(≥30歲、<30歲)、治療依從性[采用本院自制依從性量表評估，其Cronbach’s α系數(shù)為0.796，重測信度為0.79，量表包括按時用藥、正確用藥等方面，總分30，得分≥24分為十分依從，得分18～23分為依從，得分≤17分為不依從]、自殺意念[采用自殺風(fēng)險評估量表(NGASR)[8]評估，量表共有15個條目(根據(jù)回答是、否分別計0～1分，其中有5個條目賦值3分)，量表總分25分，得分≥6分提示存在自殺意念]、心理治療(由主治醫(yī)師評估)。

2 結(jié)果

2.1 MDD患者聯(lián)合用藥臨床效果 86例MDD患者中聯(lián)合用藥治療無效15例，無效率17.44%。

2.2 有效、無效MDD患者相關(guān)基線資料比較 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 MDD患者聯(lián)合用藥治療無效的影響因素分析

2.3.1 單項Logistic分析:將MDD患者聯(lián)合用藥治療情況作為因變量(1=無效，0=有效)，經(jīng)單項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，起病年齡≥30歲、治療依從性差、有自殺意念、未接受心理治療均可能是MDD患者聯(lián)合用藥治療無效的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2、3。

2.3.2 Logistic多元回歸模型分析:將MDD患者聯(lián)合用藥治療情況作為因變量(1=無效，0=有效)，將經(jīng)單因素分析檢驗得到的可能影響因素作為協(xié)變量，同時納入性別、年齡等基線資料，建立Logistic多元回歸模型，在校正性別、年齡等帶來的影響后，結(jié)果顯示，起病年齡≥30歲、治療依從性差、有自殺意念、未接受心理治療均是MDD患者聯(lián)合用藥治療無效的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

3 討論

MDD具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高、自殺風(fēng)險高等特點，不及時治療不僅會加劇患者身心痛苦，還會加重其家庭經(jīng)濟負擔(dān)，影響患者自身及家庭生活質(zhì)量[9]。目前，藥物是MDD的主要治療手段，多種抗抑郁藥物聯(lián)合使用可有效減輕患者癥狀，改善患者生存質(zhì)量[10]。但研究顯示，約15%～20%的患者可能會出現(xiàn)藥物抵抗，導(dǎo)致治療效果不佳[11]。本研究結(jié)果顯示，86例MDD患者聯(lián)合用藥治療后17.44%的患者治療無效，在上述研究結(jié)果范圍內(nèi)，提示MDD聯(lián)合用藥治療無效高風(fēng)險。因聯(lián)合用藥治療效果與患者預(yù)后存在一定關(guān)系，因此，需盡早明確影響治療效果的相關(guān)因素，以指導(dǎo)早期干預(yù)。

表1 MDD患者相關(guān)基線資料比較

表2 自變量說明

表3 MDD患者聯(lián)合用藥治療無效的影響因素單項Logistic分析

表4 MDD患者聯(lián)合用藥治療無效影響因素的Logistic多元回歸模型分析結(jié)果

本研究經(jīng)單項Logistic回歸分析并建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，起病年齡≥30歲、治療依從性差、有自殺意念、未接受心理治療均是MDD患者聯(lián)合用藥治療無效的影響因素。逐個分析原因：Schaakxs等[12]研究顯示，MDD患者隨著年齡增長情緒癥狀會逐漸變化為軀體癥狀，增加治療難度。相比起病年齡晚的MDD患者，起病年齡早的患者雖病程較長，但幾乎不伴有軀體疾病，且神經(jīng)質(zhì)水平較高、社會功能較好，繼而治療積極性更高，可獲得更好的治療獲益[13]。一項研究顯示，起病年齡晚的MDD患者，其認知損害、抑郁表現(xiàn)越嚴重，繼而治療難度較大，聯(lián)合用藥無效風(fēng)險較高[14]。對此建議，對于起病年齡≥30歲的MDD患者，兩種抗抑郁藥物聯(lián)合治療無效時，應(yīng)考慮更換其中一種或增加其他的抗抑郁藥物治療，以保障治療效果。部分MDD患者受疾病影響，可能會出現(xiàn)放棄治療想法，繼而無法遵醫(yī)囑正確用藥，影響聯(lián)合用藥的治療效果[15]。研究表明，MDD患者用藥治療期間采取有效護理干預(yù)，有利于提高患者治療依從性，提升整體獲益[16]。對此建議，對于治療依從性差MDD患者，聯(lián)合用藥治療時需擬定合理干預(yù)計劃，并囑咐家屬起到監(jiān)督作用，確保患者按時、正確用藥，保障治療效果。研究表明，抑郁與自殺意念存在一定關(guān)系，抑郁程度越嚴重，自殺意念越強烈[17]。李偉等[18]研究表明，自殺意念會加重認知功能損害，推進疾病發(fā)展，繼而可能會影響聯(lián)合用藥治療效果。另有研究顯示，MDD患者自殺意念與血清膽固醇(TC)水平存在一定關(guān)系，TC水平異常會影響5-羥色胺功能，加重自殺意念[19]。對此建議，對于有自殺意念MDD患者，聯(lián)合用藥治療時應(yīng)考慮加用調(diào)節(jié)TC水平藥物，以減輕患者自殺意念，確保聯(lián)合用藥效果。心理治療是MDD患者另一治療手段，MDD患者聯(lián)合用藥治療期間，臨床可考慮增加心理治療，以提高治療效果。

綜上所述，MDD患者聯(lián)合用藥治療無效風(fēng)險較高，可能與患者起病年齡≥30歲、治療依從性差、有自殺意念、未接受心理治療有關(guān)，臨床應(yīng)重視伴有上述風(fēng)險因素的MDD患者早期干預(yù)，并擬定針對性治療方案，以提高患者聯(lián)合用藥整體獲益。