劉巍 石玫玫 魏麗 閆艷 司彩鳳

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是較為常見的血管性疾病，具有較高的發(fā)病率，約占所有血管疾病的1/3多[1]，由于其可引發(fā)多種并發(fā)癥，會給患者的身體健康和生活質(zhì)量帶來極大的負(fù)面影響[1]。肺動脈栓塞(pulmonary embolization，PE)便可由深靜脈血栓發(fā)展而成，其會引發(fā)急性死亡等惡性后果[2]，而且由于其臨床表現(xiàn)與常見的肺部病癥有一定的重合性，容易造成誤診[3]。有效的影像學(xué)檢查可以盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療從而降低死亡率。無創(chuàng)心血管超聲(noninvasive cardiovascular ultrasound)是較為有效的診斷方式之一，研究發(fā)現(xiàn)其相比傳統(tǒng)的檢查方式更為快捷高效[4]。本研究對無創(chuàng)心血管超聲在深靜脈血栓與肺動脈栓塞診斷中應(yīng)用的準(zhǔn)確性等進(jìn)行綜合分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1月至2019年1月臨床綜合診斷為深靜脈血栓和肺動脈栓塞患者46例，男24例，年齡26～77歲，平均年齡(52.33±4.96)歲；病程2～6年，平均病程(3.32±0.77)年；女22例，年齡25～78歲，平均年齡(51.33±4.89)歲，病程2～5年，平均病程(3.11±0.89)年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查以及病理學(xué)診斷所有患者均不同程度符合深度靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張、管腔僅有可小部分壓縮；②經(jīng)影像學(xué)檢查患者均不同程度符合肺動脈栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：腔內(nèi)血流缺損，肺部動脈內(nèi)血栓回聲阻塞，存在附壁血栓現(xiàn)象等[5]；③患者及家屬知情同意并自愿簽署本次試驗(yàn)的知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者對相關(guān)檢查方法存在不適用性；②患者病程資料不齊全，不具有準(zhǔn)確參考性。

1.3 方法 使用超聲診斷儀(型號：5500型彩色多普勒，生產(chǎn)廠家：惠普)的診斷[7]，設(shè)定探頭的頻率為2.5～3.5 MHz，對于周圍血管的超聲探頭調(diào)整頻率為8～13 MHz。掃描至胸進(jìn)行二維的超聲檢查時(shí)，對左、右肺動脈分叉處、主肺動脈、右心房、右心室和下腔靜脈以及右室壁運(yùn)動和室間隔情況、右心內(nèi)徑的功能及變化狀況需重點(diǎn)檢查，著重查看是否有血栓樣回聲，回聲是否固定和均勻。各瓣口的血流參數(shù)超聲檢測完成后，三尖瓣的反流程度同樣需要進(jìn)行估測，肺動脈收縮壓則使用測量三尖瓣的反流速度法進(jìn)行估測?；颊叩撵o脈系統(tǒng)狀況同樣需要得到關(guān)注，如肝靜脈、下腔靜脈等的系統(tǒng)變化狀況。由于肺部的特殊性，觀察隨患者呼吸的變化狀況也是診斷肺動脈栓塞的重要指標(biāo)。患者的下肢靜脈血栓發(fā)生形態(tài)和部位也需要進(jìn)行詳細(xì)的檢測與記錄，為后續(xù)分析奠定基礎(chǔ)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)心血管超聲測量結(jié)果；(2)患者靜脈血栓分布情況；(3)患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓結(jié)果；(4)檢測結(jié)果準(zhǔn)確率分析。

2 結(jié)果

2.1 患者心血管超聲測量結(jié)果 右心房上下徑正常6例(13.04%)，異常12例(26.09%)；右心房左右徑正常7例(15.22%)，異常21例(45.65%)；右心室左右徑正常24例(52.17%)，異常22例(47.83%)；主肺動脈內(nèi)徑正常4例(8.70%)，異常17例(36.96%)；右肺動脈內(nèi)徑正常5例(10.87%)，異常20例(43.48%)。見表1。

表1 患者心血管超聲測量結(jié)果 n=46

2.2 患者靜脈血栓分布情況 股總伴髂外靜脈血栓5例(10.87%)；大隱靜脈血栓6例(13.04%)；股淺靜脈血栓3例(6.52%)；脛后靜脈7例(15.22%)；腓靜脈血栓10例(21.74%)；肌間靜脈血栓15例(32.61%)。見表2。

表2 患者靜脈血栓分布情況

2.3 患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓結(jié)果 按照三尖瓣反流的嚴(yán)重程度分為中輕度患者30例，重度患者7例。中輕度患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓結(jié)果均顯著低于重度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 肺動脈栓塞患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓結(jié)果

2.4 檢測結(jié)果準(zhǔn)確率分析 患者深靜脈血栓檢出46例，檢出率100%，肺動脈栓塞檢出37例，檢出率80.43%。見表4。

表4 患者深靜脈血栓以及肺動脈栓塞檢出率比較

3 討論

靜脈血栓作為常見病癥其發(fā)展具有一定的過程，患者在發(fā)病2周內(nèi)的血栓[8]，在臨床上將其稱之為急性血栓。急性血栓的主要成分為血小板、纖維素和少量白細(xì)胞，幾種成分結(jié)合形成團(tuán)塊狀樣品，可以通過超聲觀察，其會反饋出異樣回聲，而且靜脈會變寬寬，血流信號變細(xì)，完全閉塞的患者則沒有血流顯示[9]。最開始形成的急性血栓回聲較低，在較難進(jìn)行分辨時(shí)，加壓可以幫助進(jìn)行診斷[10]，在探頭加壓時(shí)尤其需要注意，動作要保持輕柔[11]。由于早期血栓沒有附著于靜脈壁，因此更加容易出現(xiàn)脫落而導(dǎo)致肺動脈栓塞[12]。血栓形成也可根據(jù)探頭探測后期是否變化來進(jìn)行判定，如果按壓后靜脈管腔不能壓癟，則屬于亞急性血栓，主要成分已經(jīng)由血小板、纖維素和少量的白細(xì)胞慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)槿庋拷M織并緩慢出現(xiàn)纖維化的組織[13]，隨著脫水血栓會慢慢縮小，反應(yīng)到超聲圖像上可以看到患者血栓出現(xiàn)增強(qiáng)回聲、或者有變小、后續(xù)固定不變的情況出現(xiàn)[14]。并且靜脈管徑也慢慢變得正常，在機(jī)化過程中當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋在血栓內(nèi)裂隙的表面，上下游血流能夠得到部分溝通即是再通情況，血流影像出現(xiàn)細(xì)條、星點(diǎn)狀的再通情況[15]。一段時(shí)間后(通常為數(shù)月)血栓則成為慢性血栓，該階段的患者會出現(xiàn)纖維組織當(dāng)中的水分脫失加深，回聲相較于亞急性期的血栓有所增強(qiáng)，回聲強(qiáng)弱不一，與靜脈壁之間的分界清晰度降低，且靜脈瓣膜出現(xiàn)增厚的現(xiàn)象，從超聲會發(fā)現(xiàn)靜脈腔伴有狹窄、未出現(xiàn)血流信號等特殊情況[16]。

肺動脈栓塞出現(xiàn)后通常會引發(fā)急性心肌梗死[17]，心電圖形表現(xiàn)為心絞痛癥狀或者心梗心電圖形，可根據(jù)心電圖、酶學(xué)演變、同位素掃描等的結(jié)果進(jìn)行鑒定。急性肺栓塞出現(xiàn)胸痛、上縱隔增寬(上腔靜脈擴(kuò)張)伴休克者，可與之相混，但夾層動脈瘤者多有高血壓病史、肢體脈搏改變，超聲或CT檢查有主動脈增寬現(xiàn)象[18]。發(fā)生胸痛、咳嗽、發(fā)熱及肺部陰影等肺炎相似癥狀也較為常見，通常會引發(fā)一定的漏診等，可通過肺炎血?dú)夥治黾癊CG也多無改變，D-Dimer正常，抗炎有效，灌注掃描、胸部CT應(yīng)能鑒別[19]。超聲具有直觀以及敏感度高[20]，能夠進(jìn)行重復(fù)多次對比跟蹤檢查等優(yōu)勢[21]，該技術(shù)不但能夠有效發(fā)現(xiàn)多種性質(zhì)不同的下肢血管病變，不僅可對病變進(jìn)行定位，對病變嚴(yán)重程度也能夠進(jìn)行良好的判斷[22]。同時(shí)，還能對伴有腎功能不全以及產(chǎn)婦、碘過敏的患者因無法采取有創(chuàng)的檢查方式者進(jìn)行檢查[23]，因此超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法，已經(jīng)在靜脈血栓中得到了廣泛的運(yùn)用[24]。肺動脈栓塞患者由于右心壓力升高[25]，不僅會影響右心室充盈[26]，還可能通過室間隔異常擺動等機(jī)制影響左心室的充盈[27]。重視此類表現(xiàn)對提示肺動脈栓塞，觀察其對心臟功能的影響具有重要意義[28]。

由本研究結(jié)果可知，患者心血管超聲測量結(jié)果分布。右心房上下徑正常6例(13.04%)，異常12例(26.09%)；右心房左右徑正常7例(15.22%)，異常21例(45.65%)；右心室左右徑正常24例(52.17%)，異常22例(47.83%)；主肺動脈內(nèi)徑正常4例(8.70%)，異常17例(36.96%)；右肺動脈內(nèi)徑正常5例(10.87%)，異常20例(43.48%)。檢查后分析患者靜脈血栓分布情況，股總伴髂外靜脈血栓5例(10.87%)；大隱靜脈血栓6例(13.04%)；股淺靜脈血栓3例(6.52%)；脛后靜脈7例(15.22%)；腓靜脈血栓10例(21.74%)；肌間靜脈血栓15例(32.61%)。分析37例肺動脈栓塞患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓結(jié)果，按照三尖瓣反流的嚴(yán)重程度分為中輕度患者30例，重度患者7例。中輕度患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓結(jié)果均顯著低于重度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中患者深靜脈血栓檢出46例，檢出率100%，肺動脈栓塞檢出37例，檢出率80.43%。劉巍等[29]研究發(fā)現(xiàn)，采用血管超聲診斷的觀察組50例患者急性期和慢性期的肺動脈阻塞臨床診斷符合率96.00%，具有較高的檢出率。

綜上可知，無創(chuàng)心血管超聲在檢測診斷深靜脈血栓與肺動脈栓塞時(shí)具有較高的準(zhǔn)確性，且操作較為方便簡潔，可以推廣應(yīng)用，但同時(shí)應(yīng)注意與其他方式的配合應(yīng)用，達(dá)到更高的診斷率。