梁宗健，印胡濱，茍 欣

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016)

腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]，腎細(xì)胞癌包含多種病理類型，2016年國(guó)際病理協(xié)會(huì)將腎癌分為腎透明細(xì)胞癌(cell renal carcinoma,ccRCC)、多房囊性腎細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌等[2]。不同類型的腎癌具有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)和預(yù)后特征，如何有效準(zhǔn)確地評(píng)估和預(yù)測(cè)腎細(xì)胞癌患者預(yù)后，同時(shí)減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，為延長(zhǎng)生存時(shí)間提供指導(dǎo)和治療是值得進(jìn)一步討論的問(wèn)題。目前還沒有任何輔助治療可以降低腎癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率，國(guó)內(nèi)外的研究多集中于ccRCC。本研究將探討非透明細(xì)胞腎癌(non-clear cell renal cell carcinoma，non-ccRCC)的常見類型乳頭狀腎癌和嫌色細(xì)胞腎癌的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年1月1日至2019年12月30日收治的行手術(shù)治療的乳頭狀腎癌和嫌色細(xì)胞腎癌140例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次診斷為non-ccRCC且術(shù)前無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；②術(shù)后病理診斷為乳頭狀腎癌和嫌色細(xì)胞腎癌；③術(shù)前接受抽血檢查，有完整的結(jié)果；④有完整的臨床、病理、隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷時(shí)合并其他類型的腫瘤；②失訪患者；③近期有服用抗生素、抗凝藥、激素等影響血常規(guī)結(jié)果的患者。

1.2 隨訪所有患者從手術(shù)后開始隨訪，隨訪截止時(shí)間2020年7月，術(shù)后隨訪7～96個(gè)月，中位隨訪時(shí)間35.8個(gè)月，通過(guò)電話隨訪和門診隨訪的方式得到患者目前生存狀態(tài)，剔除失訪患者1例，最終納入研究140例。術(shù)后1～3個(gè)月行腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查，此后每6個(gè)月復(fù)查腹部超聲或CT，連續(xù)3年，以后每年1次，隨訪至2020年7月。患者的無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)定義為從手術(shù)日至腫瘤發(fā)生(任何方面)進(jìn)展或因任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間。

1.3 資料收集查閱臨床病例資料，閱讀病理切片及跟蹤隨訪，分析140例患者的臨床病理特征和生存情況。記錄患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤最大徑(病理活檢大體標(biāo)本測(cè)量腫瘤組織的最長(zhǎng)直徑)、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(lymphocyte-monocyte ratio，LMR)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelets-lymphocyte ratio，PLR)等資料。腫瘤分期參照第8版美國(guó)癌癥分期聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)腎癌分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床資料共收集到140例患者病例資料，其中男性70例，女性70例。中位年齡55歲。86例患者初診時(shí)為無(wú)癥狀腎癌，54例有臨床癥狀，其中腰痛40例，肉眼血尿14例。140例均接受手術(shù)治療，其中開放手術(shù)28例，腹腔鏡手術(shù)96例，機(jī)器人輔助手術(shù)16例，患者臨床特征詳見表1。所有患者均行病理活檢，并經(jīng)同一位高年資病理科醫(yī)師診斷，結(jié)果嫌色細(xì)胞癌80(57.1%)例，乳頭狀腎細(xì)胞癌60(42.9%)例。腫瘤發(fā)生進(jìn)展22例，其中死亡14例，其余均為無(wú)瘤生存。18例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位為肺臟6例、肝臟5例。

表1 患者的基線資料

2.2 研究指標(biāo)界值根據(jù)ROC曲線獲得各研究變量的cut-off值分別為腫瘤最大徑≥66 mm，白蛋白≤43 g/L，球蛋白>28 g/L，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)bg)>3.76 g/L，LMR≤3.23，NLR>3.16，PLR>173(圖1)。

A：腫瘤最大徑和腫瘤進(jìn)展的關(guān)系；B：白蛋白與腫瘤進(jìn)展的關(guān)系；C：球蛋白與腫瘤進(jìn)展的關(guān)系；D：Fbg與腫瘤進(jìn)展的關(guān)系；E：LMR與腫瘤進(jìn)展的關(guān)系；F：NLR與腫瘤進(jìn)展的關(guān)系；G：PLR與腫瘤進(jìn)展的關(guān)系。

2.3 生存分析140例non-ccRCC患者3年P(guān)FS率為84.2%，5年P(guān)FS為79.8%。兩組患者生存曲線如圖2A所示，乳頭狀腎癌患者預(yù)后較好，其5年P(guān)FS為88.8%，嫌色細(xì)胞腎癌5年P(guān)FS率72.8%。在乳頭狀腎癌組中高Fbg組和低Fbg組5年P(guān)FS率分別為73.3%和94.4%(P<0.05，圖2B)；在嫌色細(xì)胞腎癌組中高Fbg組和低Fbg組5年P(guān)FS率分別為16.1%和90.4%(P<0.05，圖2C)。在乳頭狀腎癌組中低LMR組和高LMR組5年P(guān)FS率分別為60%和95%(P<0.05，圖2D)；在嫌色細(xì)胞腎癌組中低LMR組和高LMR組5年P(guān)FS率分別為48.2%和89.3%(P<0.05，圖2E)。

A：總生存曲線；B：乳頭狀腎癌Fbg分組生存曲線；C：嫌色細(xì)胞腎癌Fbg分組生存曲線；D：乳頭狀腎癌LMR分組生存曲線；E：嫌色細(xì)胞腎癌LMR分組生存曲線。高Fbg組術(shù)前纖維蛋白原Fbg≥3.76 g/L；低Fbg組術(shù)前纖維蛋白原Fbg<3.76 g/L。低LMR組術(shù)前淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞比值LMR≤3.23、高LMR組術(shù)前淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞比值LMR>3.23。

2.4 患者的單因素分析結(jié)果單因素分析結(jié)果見表2，單因素分析顯示腫瘤最大徑、白蛋白、球蛋白、Fbg、LMR、NLR、PLR與non-ccRCC患者預(yù)后有關(guān)。

表2 兩種non-ccRCC患者術(shù)前指標(biāo)與術(shù)后發(fā)生腫瘤進(jìn)展的單因素分析

2.5 患者的Cox多因素回歸分析分別對(duì)嫌色細(xì)胞腎癌和乳頭狀腎癌進(jìn)行多因素分析，多因素分析結(jié)果顯示Fbg、LMR均與non-ccRCC患者預(yù)后有關(guān)，是患者術(shù)后腫瘤進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3、4)。

表3 嫌色細(xì)胞腎癌患者術(shù)前指標(biāo)與術(shù)后發(fā)生腫瘤進(jìn)展的多因素分析

表4 乳頭狀腎癌患者術(shù)前指標(biāo)與術(shù)后發(fā)生腫瘤進(jìn)展的多因素分析

3 討 論

實(shí)體瘤不僅由惡性細(xì)胞組成，還含有成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞以及細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)等成分[3]。對(duì)癌癥的研究主要集中在惡性細(xì)胞內(nèi)發(fā)生的變化/突變，而忽略了其他非腫瘤因素的影響。然而，多年來(lái)，腫瘤間質(zhì)和浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞對(duì)疾病發(fā)生和發(fā)展的重要性已經(jīng)被認(rèn)識(shí)到?；|(zhì)細(xì)胞，如成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞，能夠分泌多種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、趨化因子和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)，參與增殖、血管生成和轉(zhuǎn)移等過(guò)程。

人們普遍認(rèn)為，炎癥和腫瘤的發(fā)生發(fā)展有重要關(guān)系，基于全身炎癥指標(biāo)的腫瘤預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)受到越來(lái)越多的關(guān)注。包括C反應(yīng)蛋白、NLR、PLR、LMR在內(nèi)的全身炎癥標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)與多種癌癥預(yù)后有關(guān)[4-5]。免疫細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞共同參與構(gòu)成了腫瘤微環(huán)境，作為非特異性免疫重要組成部分的淋巴細(xì)胞，在腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮了重要作用。在腫瘤的初始階段，NK細(xì)胞即可直接殺傷異常突變的腫瘤細(xì)胞[6]。淋巴細(xì)胞通過(guò)釋放趨化因子激活樹突狀細(xì)胞向腫瘤組織集聚，有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于有結(jié)腸癌高危因素的患者，NK細(xì)胞活性越低其患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。巨噬細(xì)胞由單核細(xì)胞分化而來(lái)[8]，一方面可能通過(guò)殺傷腫瘤細(xì)胞來(lái)控制腫瘤的進(jìn)展，另一方面可能通過(guò)分泌生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和MMPs來(lái)促進(jìn)腫瘤的發(fā)展[9]。在腫瘤初始階段就能創(chuàng)造一個(gè)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的炎性環(huán)境，隨著腫瘤進(jìn)展，巨噬細(xì)胞刺激血管生成，抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)。MANTOVANI等[10]提出了腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages，TAMs)的概念，TAMs從循環(huán)中的單核細(xì)胞募集到腫瘤組織中，產(chǎn)生廣泛的生長(zhǎng)因子促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，包括血小板衍生生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子受體家族配體和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β，促進(jìn)腫瘤的惡性發(fā)展[9]。

LMR綜合了淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的狀態(tài)，術(shù)前LMR降低反映了機(jī)體低淋巴細(xì)胞和高單核細(xì)胞的免疫失衡狀態(tài)，低LMR表示人體抗腫瘤免疫較弱和或促瘤因子作用較強(qiáng)，最終導(dǎo)致患者更差的生存預(yù)后。最近一篇綜合了7項(xiàng)研究共計(jì)1 701例食管鱗癌患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)在低LMR組中患者的總生存期/PFS明顯縮短[11]。

凝血系統(tǒng)和癌癥之間的關(guān)系早在許多年前就引起學(xué)者的注意，在許多腫瘤患者中都有凝血系統(tǒng)的異常，包括彌漫性血管內(nèi)凝血、血栓性靜脈炎等，凝血異常也是腫瘤患者死亡的常見原因之一。Fbg作為一種肝細(xì)胞合成和分泌的糖蛋白，在凝血和止血過(guò)程中有重要作用。除了參與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)外，近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)bg與包括乳腺癌[12]、透明細(xì)胞腎癌、膀胱癌、膽管細(xì)胞癌在內(nèi)多種實(shí)體腫瘤的發(fā)生發(fā)展有密切聯(lián)系，是影響患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在許多腫瘤細(xì)胞中都能檢測(cè)Fbg受體的高表達(dá)，包括細(xì)胞間粘附分子ICAM-1、a5b1整合素等[13]，因此Fbg可能在腫瘤細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞之間發(fā)揮作用，導(dǎo)致血行轉(zhuǎn)移[14]。高Fbg血癥和腫瘤患者不良預(yù)后之間的機(jī)制尚未闡明，可能與如下關(guān)系有關(guān)[15-16]。YAMASHITA等[17]認(rèn)為Fbg可作為腫瘤細(xì)胞和宿主細(xì)胞之間的“分子橋梁”，如果Fbg與內(nèi)皮細(xì)胞上的ICAM-1結(jié)合，可能會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞與靶器官內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定粘附；另外，腫瘤細(xì)胞和血小板可以與Fbg結(jié)合形成大的聚集體，這些聚集體保護(hù)腫瘤細(xì)胞免受免疫系統(tǒng)的侵害[18]。也有研究發(fā)現(xiàn)在給Fbg基因敲除的小鼠接種黑色素腫瘤細(xì)胞后，位于肺部的腫瘤細(xì)胞明顯減少[19]。同時(shí)Fbg也是一種機(jī)體急性反應(yīng)蛋白，在發(fā)生炎癥性疾病時(shí)會(huì)增加，F(xiàn)bg通過(guò)誘導(dǎo)白介素-6的合成來(lái)參與炎癥反應(yīng)，我們推測(cè)高纖維蛋白原血癥可能繼發(fā)于腫瘤進(jìn)展引起的慢性炎癥反應(yīng)。

肖博等[20]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高Fbg血癥的腎癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比率較高。OBATA等[21]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前Fbg升高是局限期腎癌患者疾病復(fù)發(fā)和癌癥特異性死亡率升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。SASAKI等[22]發(fā)現(xiàn)低Fbg水平(<399 mg/dL)患者的總生存率明顯高于高Fbg水平患者。這與我們的研究結(jié)果一致，血漿Fbg價(jià)格低廉、可重復(fù)性高，是患者術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，是評(píng)估non-ccRCC患者生存預(yù)后的重要指標(biāo)。

國(guó)際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌數(shù)據(jù)庫(kù)聯(lián)盟進(jìn)行的一項(xiàng)大型回顧性分析，調(diào)查了non-ccRCC的預(yù)后發(fā)現(xiàn)其與ccRCC相比預(yù)后較差[23]。一項(xiàng)對(duì)已發(fā)表的臨床試驗(yàn)進(jìn)行的大型薈萃分析，包括對(duì)7 771例患者的49項(xiàng)研究，也證實(shí)了與ccRCC相比，non-ccRCC患者的預(yù)后更差[24]。目前對(duì)于non-ccRCC的臨床研究較少，本研究從術(shù)前常規(guī)檢查指標(biāo)入手，嘗試找到一個(gè)對(duì)于判斷患者腫瘤進(jìn)展有意義的指標(biāo)，以期能更好指導(dǎo)臨床。

目前暫無(wú)統(tǒng)一的Fbg及LMR截?cái)嘀倒﹨⒖?，我們基于ROC曲線，尚需要更多的研究來(lái)明確最佳閾值，以及它對(duì)腎癌患者預(yù)后的影響。本研究是回顧性研究，且只有單中心的數(shù)據(jù)，無(wú)法對(duì)結(jié)果進(jìn)行內(nèi)部或外部驗(yàn)證。另外本研究樣本量較少，發(fā)生結(jié)局事件的樣本量更少，統(tǒng)計(jì)分析會(huì)有一定的誤差。因此還需要更大型、更長(zhǎng)期的研究來(lái)闡明術(shù)前炎癥指標(biāo)與non-ccRCC患者生存預(yù)后的關(guān)系。