田 野，張 珩，李 濤，班 勇，羅光恒，夏術階，孫 發(fā)

(1.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴州貴陽 550002；2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200080)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常見疾病，增生的前列腺會導致膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，出現(xiàn)下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)，對于保守治療無效且發(fā)生并發(fā)癥的BPH患者，手術是最好的治療方法[1]。膀胱出口梗阻指數(shù)(bladder outlet obstruction index，BOOI)是通過壓力-流率測定(pressure-flow study，PFS)所得數(shù)據(jù)來進行計算的，可以幫助臨床醫(yī)師對患者是否存在BOO及其嚴重程度進行判斷[2]。那么BOOI是否與經(jīng)尿道前列腺切除術(transurethral resection of the prostate，TURP)治療效果具有相關性呢？本文擬分析我院401例患者的BOOI結果與前列腺體積、TURP術后國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、術后排尿期IPSS(IPSS voiding subscore，IPSSVS)、術后生活質量評分(quality of life，QoL)、術后最大尿流率(Qmax)以及殘余尿量(postvoiding residual urine，PVR)之間的關系，揭示BOOI與手術療效的臨床相關性，闡述BOOI的臨床應用價值及可靠性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年12月至2020年5月于貴州省人民醫(yī)院泌尿外科收治的BPH患者的臨床資料。所有納入的患者均接受直腸指診(di-gital rectal examination，DRE)、經(jīng)直腸前列腺超聲(transrectal ultrasound，TRUS)、IPSS、QoL、PSA以及尿動力學檢查。納入標準：年齡≥50歲、Qmax≤15 mL/s、IPSS≥8分、逼尿肌功能良好。排除標準：合并有膀胱結石、急性泌尿系統(tǒng)感染、膀胱新生物、逼尿肌收縮乏力、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、膀胱過度活動癥，既往有尿道、膀胱頸部或前列腺手術史以及其他可能影響排尿功能疾病的患者。將未接受PFS檢測的患者排除在分析范圍之外。對于懷疑患有前列腺癌的患者，行穿刺活檢排除后可納入分析。

1.2 尿動力學檢測方法應用實驗室尿動力學檢測儀(萊博瑞，Laborie)進行PFS檢測。坐位時，尿道置入直徑為F8的雙腔壓力測量管，肛門插入單腔腹壓測量管。通過雙腔壓力測量管以20 mL/min的流量向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水，若患者感受到強烈的排尿欲望，即達到膀胱最大容量，應停止向膀胱內(nèi)灌注，并要求患者向集尿器內(nèi)排尿，測定膀胱內(nèi)壓力值、腹腔壓力值、尿流率、膀胱舒張順應性和容量。逼尿肌等容收縮壓力=膀胱內(nèi)壓力值-腹腔壓力值，BOOI=達到最大尿流率時逼尿肌等容收縮壓力-2倍的最大尿流率數(shù)值，即(PdetQmax)-2Qmax。BOOI>40分提示膀胱出口梗阻，20分

1.3 術后療效評估術后3個月對患者進行IPSS及QoL評分回訪，術后有效患者定義為：術后IPSS/術前IPSS≤0.5分且術后QoL評分相較術前下降3分以上[3]。

2 結 果

2.1 納入患者的一般情況最終納入患者401例，年齡區(qū)間為53～95歲，平均(70.83±7.14)歲，一般情況見表1。根據(jù)BOOI結果對膀胱出口梗阻情況進行判斷，其中269例患者證實有BOO，59例患者可疑存在BOO，73例患者無BOO。3組患者之間的治療有效率(P=0.25)、年齡(P=0.33)、前列腺體積(P=0.38)、術前IPSS(P=0.57)、術前IPSSVS(P=0.46)、術前QoL(P=0.94)、術后QoL(P=0.18)、術后Qmax(P=0.45)以及術后PVR(P=0.42)差異均無統(tǒng)計學意義，但術后IPSS(P=0.03)及術后IPSSVS(P<0.01)差異具有統(tǒng)計學意義，可疑BOO組患者的術后IPSS要明顯高于其他兩組，無BOO組的術后IPSSVS要明顯低于其他兩組(表2)。

表2 根據(jù)BOOI判定的不同梗阻情況患者手術前后的參數(shù)比較

2.2 各術后排尿癥狀及排尿功能指標與BOOI之間相關性的分析BOOI與術后IPSS、術后IPSSVS、術后QoL、術后Qmax以及PVR間的相關性分析結果見圖1。由圖1可見BOOI與相關變量繪制散點圖并未呈典型的橢圓形，散點間無顯著線性趨勢。進一步相關性分析，可見BOOI與術后IPSS(r=-0.024，P=0.799)、術后IPSSVS(r=-0.069，P=0.464)、術后QoL(r=-0.021，P=0.827)、術后Qmax(r=0.098，P=0.298)以及PVR(r=-0.156，P=0.096)間均無顯著相關性。可見BOOI與各指標間無典型的相關圖形。

A：術后IPSS；B：術后IPSSVS；C：術后QoL；D：術后Qmax；E：術后PVR。

2.3 BOOI判斷TURP手術效果的效能ROC曲線分析結果顯示，BOOI判斷TURP是否有效的AUC為0.567(95%CI：0.415～0.713，P=0.389)，故認為BOOI對判斷患者接受TURP是否有效無辨識能力。

圖2 術前BOOI判斷患者接受TURP是否有效的ROC曲線

3 討 論

在PFS出現(xiàn)之前，患者BOO情況常通過膀胱鏡、Qmax及PVR進行判斷，前者對患者創(chuàng)傷性較大，后者雖然無創(chuàng)，但無法判斷出排尿困難的病因[4-6]。PFS作為一種創(chuàng)傷相對較小，能較為全面地了解患者排尿過程的輔助檢查，可以幫助臨床醫(yī)生判斷患者LUTS病因，所以被國際尿控協(xié)會(International Continence Society，ICS)推薦為評價BOO的金標準，其中BOOI被廣泛應用于判斷患者是否存在BOO及其嚴重程度，計算公式為(PdetQmax)-2Qmax[2，7]。BPH作為老年男性BOO最常見的病因，最終會導致嚴重的LUTS，作為判斷BOO重要指標的BOOI，是否可以判斷患者TURP術后的療效，目前國內(nèi)尚無研究證實。本文回顧性分析401例因BPH而接受TURP患者的臨床數(shù)據(jù)，分析BOOI與手術前后各項臨床指標及TURP手術效果的相關性。

我們發(fā)現(xiàn)，以BOOI結果為依據(jù)進行BOO診斷分組后，各組患者術前IPSSVS、手術前后BOOI、QoL、Qmax、PVR及前列腺體積差異并無統(tǒng)計學意義。但是可疑BOO組患者的術后IPSS要明顯高于其他兩組，無BOO組的術后IPSSVS要明顯低于其他兩組，且差異均有統(tǒng)計學意義。進一步使用Pearson直線相關性分析研究后發(fā)現(xiàn)BOOI與術后IPSS、IPSSVS、QoL、Qmax、PVR都無顯著相關性。我們通過ROC曲線判斷BOOI對TURP手術是否可以有效的效能進行分析，發(fā)現(xiàn)BOOI的效能極低(AUC=0.567)，無法判斷TURP術后效果。這樣的結果提示BOOI不僅不能預判TURP術后下尿路癥狀改善情況，甚至與術前癥狀、前列腺體積及尿流率都不相關。OH等[8]通過回顧性分析80例接受TURP患者的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)BOOI分組的BOO組患者術后IPSSVS改善情況與可疑BOO組的改善情況差異并無統(tǒng)計學意義，并且BOOI與手術前后的Qmax和IPSS改善情況的相關度較低。我們分析出現(xiàn)這樣結果的原因主要是由于BOOI自身設定的局限性。BOOI中的逼尿肌等容收縮壓力值為膀胱內(nèi)壓力值減去腹腔壓力值所得，但是排尿真正的動力因素恰恰是包括腹腔壓力在內(nèi)的膀胱內(nèi)壓力[9]。BOOI只關注排尿動力中的逼尿肌壓力，而對腹壓的忽視可能會導致一些主要利用腹壓進行排尿的BOO患者漏診，所以如果單純根據(jù)BOOI對BOO進行診斷及分級，其中有相當一部分通過增加腹壓來排尿的BOO患者會被歸入可疑BOO甚至無BOO組，他們的BOOI數(shù)值也會相對較低。另外，一部分BOO患者的逼尿肌等容收縮能力會代償性增強，盡管Qmax也同時增加，但其增加幅度遠遜于逼尿肌收縮力增強的幅度，此時BOOI結果亦不準確，往往帶來假陽性結果。我們認為以上幾點是BOOI與手術前后癥狀、前列腺體積及尿流率都不相關的原因，所以BOOI無法預測TURP手術效果。

正是由于BOOI的局限性，臨床醫(yī)生們也在積極探索新的模型來判斷患者是否存在BOO及其嚴重程度。HAN等[10]將腹壓因素增加至BOOI公式之內(nèi)對BOOI進行了改進，計算公式為：(PdetQmax+ΔPabd)-2Qmax，發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)BOOI計算方法，改良BOOI診斷BOO的敏感性和特異性均大幅增加。DOBBERFUHL等[11]提出了新的模型——逼尿肌收縮儲備壓力(Pres)=逼尿肌等容收縮壓力-最大尿流率時逼尿肌壓力。研究發(fā)現(xiàn)TURP術后有效患者的Pres要明顯高于術后無效患者，他們將Pres的臨界值設為9時使用ROC曲線對TURP是否有效進行預測，發(fā)現(xiàn)其AUC=0.681，說明其預測具有一定的效能。這個模型通過逼尿肌收縮儲備壓力將逼尿肌收縮力代償性增強的因素考慮進了模型，從而避免了一些BOOI假陽性情況發(fā)生，但其與BOOI一樣仍未考慮腹壓因素，故仍然會出現(xiàn)假陰性結果。

綜上所述，我們認為BOOI對于BOO的判斷及TURP術后效果的預測效能較差，需要綜合患者前列腺體積、腹壓因素及逼尿肌收縮力代償性增強等因素綜合判斷，使用PFS對BOO進行判斷的模型仍要進一步完善。本研究為國內(nèi)最先報道BOOI與TURP術后IPSS、IPSSVS及PRV等指標無相關性的研究，并且證實了BOOI不能有效的預測TURP術后的治療效果。