□文/ 陸 靜

（中國再保險（集團）股份有限公司博士后科研工作站 北京）

［提要］ 近年來，我國面臨的人口老齡化沖擊日益嚴峻，失能失智老齡人口的規(guī)模也急劇增長，解決失能老人的護理問題成為亟待解決的社會問題。長期護理保險是解決失能人員長期護理保障問題的有效措施。市場上已有的商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品相對不夠規(guī)范，并不能真正實現(xiàn)長期護理的功能?；诖?，研究我國現(xiàn)有商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品形態(tài)及其發(fā)展限制因素，提出商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品開發(fā)建議。

一、引言

近年來，我國面臨的人口老齡化沖擊日益嚴峻。目前，我國老齡人口數(shù)量接近2.5 億人，占總?cè)丝诘?7.3%，失能失智人口超過4，000 萬人，預計到了2050 年，老齡化人口將達到4.87 億人，占總?cè)丝诘募s35%，失能失智人口將超過上億人，老齡人口數(shù)量、占總?cè)丝诒壤龑㈦p雙達到峰值。解決失能老人的護理問題成為亟待解決的社會問題。長期護理保險是解決失能人員長期護理保障問題的有效措施。我國政府對建立長期護理保險制度問題非常重視，早在2013 年，國務院就出臺了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，2016 年6 月人力資源和社會保障部出臺了《開展長期護理保險制度試點的指導意見》，在青島等15 個城市開展長期護理保險試點。2020 年5 月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（征求意見稿），新增了包括北京、天津在內(nèi)的14 個試點城市。

關于商業(yè)長期護理保險的開發(fā)，原保監(jiān)會和銀保監(jiān)會也在多個文件中提及并加以規(guī)范。2016 年，原保監(jiān)會發(fā)布了76 號文，即《中國保監(jiān)會關于進一步完善人身保險精算制度有關事項的通知》，對長期護理保險的保障金額和保障功能做了明確規(guī)定。2017 年，原保監(jiān)會發(fā)布了134 號文，即《中國保監(jiān)會關于規(guī)范人身保險公司產(chǎn)品開發(fā)設計行為的通知》，文中對長期護理保險的給付條件做了規(guī)定。2019 年11 月12日，中國銀保監(jiān)會出臺了新《健康保險管理辦法》，辦法里多次提到護理保險，對商業(yè)保險公司經(jīng)營護理保險尤其是長期護理保險進行了規(guī)范，包括：護理保險的定義、給付條件、保障責任、保險期間、等待期等。

當前，商業(yè)長期護理保險正處于一個重要的發(fā)展時機，研究我國現(xiàn)有產(chǎn)品形態(tài)并提出有針對性的建議，具有重要的理論意義和現(xiàn)實價值。

二、我國現(xiàn)有商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品總結(jié)

截至目前，國內(nèi)市場已有的商業(yè)性長期護理保險產(chǎn)品相對較少。在2017 年以前，長期護理保險市場相對不夠規(guī)范，大多數(shù)產(chǎn)品，雖然以長期護理為名，但并不能真正實現(xiàn)長期護理的功能；只有少數(shù)產(chǎn)品以失能或失智作為長期保險護理金的觸發(fā)標準，屬于嚴格意義上的長期護理產(chǎn)品。2017 年以前上市、目前已停售的產(chǎn)品，主要可歸為四類，如表1 所示。（表1）

2016 年9 月，原保監(jiān)會發(fā)布的《關于進一步完善人身保險精算制度有關事項的通知》（保監(jiān)發(fā)［2016］76 號）規(guī)定，自 2017 年 1 月 1 日起，保險公司不得將護理保險設計成中短存續(xù)期產(chǎn)品。2017 年5 月，原保監(jiān)會發(fā)布的《關于規(guī)范人身保險公司產(chǎn)品開發(fā)設計行為的通知》（保監(jiān)人身險［2017］134 號）規(guī)定，護理保險產(chǎn)品在保險期間屆滿前給付的生存保險金，應當以被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付條件。在76 號文和134 號文發(fā)布之后，表1 中前三類產(chǎn)品都已經(jīng)停售。第四類產(chǎn)品，因產(chǎn)品的升級換代等原因，目前也已停售。

以上產(chǎn)品在保障責任、長期護理狀態(tài)的界定義和鑒定以及護理服務等方面具體特點，可歸納為如下四個方面：

（一）保障責任。在保障責任上，“長期護理保障責任+身故保障責任+保費豁免”，是LTC 產(chǎn)品或產(chǎn)品組合中最為常見的一種責任形態(tài)。

就長期護理責任而言，多數(shù)產(chǎn)品按月或按年給付LTC 保險金，每次給付保額的固定比例（或約定的金額）；個別產(chǎn)品設計為達到長期護理狀態(tài)且持續(xù)至觀察期滿，一次性給付護理保險金后合同終止。在LTC 保險金的觸發(fā)條件上，一般會有90～180 天的觀察期，被保險人進入護理狀態(tài)且持續(xù)至觀察期滿后，才開始保險金給付。在LTC 保險金的給付次數(shù)上，部分產(chǎn)品給付固定次數(shù)或約定給付次數(shù)上限，也有產(chǎn)品給付至保險期間屆滿/LTC 狀態(tài)終止。

表1 已停售商業(yè)長期護理產(chǎn)品主要類別一覽表

而身故保障責任，多見于LTC 保險本身為附加險或與主險（可能還有其他產(chǎn)品）綁定銷售的情況下，具體責任形式可大致分為兩種：第一種是身故返還保險費或給付基本保險金額，并扣除已給付的LTC 保險金；第二種是身故責任只保障至長期護理狀態(tài)發(fā)生前，而在LTC 保險金起始給付后停止。

保費豁免責任，見于大多數(shù)LTC 產(chǎn)品中，一般規(guī)定自被保險人進入護理狀態(tài)起，豁免剩余保險費。此外，也有產(chǎn)品或產(chǎn)品組合，產(chǎn)品責任中包括了全殘責任、滿期生存責任或一定年齡后的生存年金給付責任，但就LTC 責任所覆蓋的年齡范圍而言，長期護理仍然是產(chǎn)品最本質(zhì)的功能。

（二）長期護理狀態(tài)的定義。在長期護理狀態(tài)的定義上，多數(shù)產(chǎn)品包括了“失能”和“失智”兩個層面。失能的界定上，多數(shù)產(chǎn)品以六項基本日常生活活動（ADL）無法完成三項及以上為標準，而最新的產(chǎn)品泰康關愛有約，則采取了巴氏量表評分：經(jīng)巴氏量表評估，得分31～60 界定為基本失能，得分0～30 界定為高度失能。

失智的界定上，多數(shù)產(chǎn)品的界定標準為“器質(zhì)性認知功能障礙+三項分辨障礙中的二項或二項以上”，而泰康關愛有約所采取的界定方式也與以往產(chǎn)品不同：?？漆t(yī)生診斷患有合同約定的疾病，且須滿足簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）得分不超過15 分。

（三）長期護理狀態(tài)的鑒定。在長期護理狀態(tài)的鑒定上，目前我國還沒有公認且權(quán)威的護理鑒定機構(gòu)，各商業(yè)保險公司認可的鑒定機構(gòu)也各有差異，總結(jié)起來，主要集中在下列機構(gòu)：司法鑒定機構(gòu)、有資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機構(gòu)、二級或二級以上公立醫(yī)院。以泰康關愛有約為例：（1）對于失能的鑒定，采取兩種方式，二選一：一是由醫(yī)院?？漆t(yī)生出具疾病診斷證明書+醫(yī)院出具診斷證明科學方法檢驗報告；二是由司法鑒定機構(gòu)/有資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機構(gòu)出具護理狀態(tài)證明。（2）對于失智的鑒定，規(guī)定：由三甲醫(yī)院或泰康康復醫(yī)院的精神或神經(jīng)類?？漆t(yī)生出具癡呆疾病診斷證明書+醫(yī)院出具診斷證明科學方法檢驗報告。

就司法鑒定機構(gòu)而言，由各地司法局負責司法鑒定機構(gòu)的登記及資質(zhì)發(fā)放，司法局官網(wǎng)披露相關資質(zhì)機構(gòu)。與長期護理狀態(tài)鑒定相關的司法鑒定包括法醫(yī)臨床和法醫(yī)精神病。其中，精神鑒定機構(gòu)目前很少，以北京為例，僅有安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院和法大法庭科學技術(shù)鑒定研究所3 家；法醫(yī)臨床鑒定機構(gòu)，目前北京有近20 家。法醫(yī)臨床（損傷）鑒定可以接受保險公司委托，雙方合作的實質(zhì)是基于保險公司理賠團隊對長時間以來鑒定機構(gòu)質(zhì)量和水平的認可，若鑒定結(jié)果僅用于保險理賠，雙方可溝通合作價格。

（四）長期護理服務。目前，市場上大部分開發(fā)商業(yè)LTC 產(chǎn)品的保險公司都沒有和護理機構(gòu)合作的經(jīng)驗，除最新的產(chǎn)品泰康關愛有約外，大多數(shù)商業(yè)LTC 產(chǎn)品都沒有推薦的護理服務提供機構(gòu)且無法提供護理服務，而是只負責給付保險金額。而泰康關愛有約產(chǎn)品可對接泰康之家養(yǎng)老社區(qū)，被保險人進入長期護理狀態(tài)并入住失能/失智護理公寓后，由社區(qū)為被保險人提供專業(yè)的長期護理服務。

泰康之家養(yǎng)老社區(qū)有20%的公寓屬于護理社區(qū)，房間根據(jù)需護理居民的需求特別設計，并根據(jù)社區(qū)居民的護理需求具體情況，提供三類長期護理服務：協(xié)助護理（包括協(xié)護一級、協(xié)護二級）；專門護理（包括專護一級、專護二級）；記憶障礙護理。其服務需求的認定標準和社區(qū)的月護理費用，與泰康關愛有約的被保險人進入“基本失能”、“高度失能”、“失能且失智”的狀態(tài)認定標準和相應的護理保險金基本實現(xiàn)對接。被保險人進入長期護理狀態(tài)后會得到養(yǎng)老社區(qū)入住函，可選擇在泰康之家養(yǎng)老社區(qū)接受護理服務，用每月領取的長期護理保險金的一部分，來覆蓋社區(qū)的月護理費用。

三、商業(yè)長期護理保險發(fā)展限制因素

基于當前市場環(huán)境，我國商業(yè)長期護理保險發(fā)展主要受限于以下因素：

（一）產(chǎn)品定價缺乏基礎數(shù)據(jù)支持。中國護理、失能收入損失保險產(chǎn)品開發(fā)面臨困境，主要表現(xiàn)為產(chǎn)品定價所需要的基礎數(shù)據(jù)不足，缺乏護理、失能發(fā)生率、索賠額、失能持續(xù)時間等經(jīng)驗數(shù)據(jù)。在產(chǎn)品開發(fā)時，只能使用與中國社會經(jīng)濟環(huán)境類似國家的數(shù)據(jù)或從再保險公司獲得數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)與中國的實際情況存在差異，帶來了定價風險與經(jīng)營風險。有研究表明，即使有顯著相似的社會、人口和經(jīng)濟環(huán)境，失能收入損失保險的失能索賠率與終止率在絕對水平上也不同。不同公司之間產(chǎn)品的差異及管理經(jīng)驗不同進一步增加了使用這些數(shù)據(jù)定價的不確定性。

（二）國內(nèi)缺乏護理狀態(tài)鑒定標準，且缺乏護理狀態(tài)的專業(yè)鑒定機構(gòu)。理賠管理是護理、失能收入損失保險產(chǎn)品獲利的關鍵環(huán)節(jié)之一。在理賠過程中存在嚴重的理賠風險，主要表現(xiàn)為難以克服理賠的主觀性，如失能及賠付資格的鑒定、收入的確定以及賠付后的管理以及被保險人返回工作能力及意愿、積極治療等追蹤管理。同時，中國普遍缺乏專門的護理狀態(tài)、失能及康復能力評定的專業(yè)醫(yī)學機構(gòu)，易于引起理賠中的糾紛。

從專業(yè)分工上看，國外一般認為老年保障機構(gòu)包含三個層次：養(yǎng)老機構(gòu)、護理（康復）機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)。而國內(nèi)養(yǎng)老護理服務供給以養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)為主，專業(yè)分工不清晰。從護理保險與護理服務的協(xié)調(diào)狀況看，國內(nèi)市場尚存在較大差距，護理保障與護理服務的發(fā)展缺少協(xié)調(diào)和融合機制，需要制定一系列政策。

（三）營銷管理及市場教育不足。長期護理保險的市場認知不如重大疾病保險或者中端醫(yī)療保險充足，長期護理的需求未得到充分激發(fā)，保險公司缺乏產(chǎn)品供給動力。

四、商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品開發(fā)建議

根據(jù)以上分析，我國商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品的開發(fā)，首先保險公司要按照不同年齡階段、收入水平的實際需求，設計有特色的差異化的產(chǎn)品；其次從行業(yè)層面加快建立護理、失能發(fā)生率、索賠額、失能持續(xù)時間等經(jīng)驗數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫；最后加強護理機構(gòu)、護理狀態(tài)鑒定機構(gòu)的建立和維護。