周洪波，李安洪，胡競(jìng)雅

[1.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，西安 710000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬綿陽(yáng)醫(yī)院（綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院），綿陽(yáng) 621000； 3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610072]

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS），是指每夜7 h睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index， AHI）≥5次/h，是一種常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙性疾病。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，成人發(fā)病率在2%～4%[1]。以睡眠時(shí)打鼾且鼾聲不規(guī)律、白天嗜睡為主要臨床表現(xiàn)，晨起頭昏痛、口干、記憶力下降等亦是其重要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心理、智力和行為異常。OSAHS會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、腦血管疾病等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)夜間猝死，給患者的身體和心理都可能造成嚴(yán)重的影響。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，在針灸學(xué)理論指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，以“通經(jīng)開(kāi)咽”為法，從疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行通暢的角度針刺治療 OSAHS，觀察針刺治療該病的臨床療效，為針灸治療該病提供一個(gè)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年9月至2019年9月在綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院腦病科（針灸一科）門診就診的OSAHS患者72例，采用隨機(jī)對(duì)照方法分為針刺組和對(duì)照組，每組36例。最終完成試驗(yàn)共69例，其中針刺組完成34例，脫落2例（在治療期間因工作原因無(wú)法繼續(xù)治療）；對(duì)照組完成35例，脫落1例（無(wú)故失訪）。針刺組中男27例，女7例；平均年齡（47±13）歲；平均病程（3.35±1.18）年；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）（25.41±2.49）kg/m2。對(duì)照組中男26例，女9例；平均年齡（46±11）歲；平均病程（3.34±1.21）年；平均 BMI（25.51±2.85）kg/m2。兩組性別、病程和BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診治指南（2011年修訂版）》[2]中輕、中度OSAHS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合輕、中度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡 20～70歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差、有精神疾病不能配合治療者；②有嚴(yán)重肝、腎、心腦血管等原發(fā)性疾病者；③有上氣道解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常者；④妊娠及哺乳期者。

2 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)健康宣教，并對(duì)患者家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育，了解該疾病的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。建議患者盡量采取側(cè)臥位休息，并指導(dǎo)患者健康的生活方式。在日常生活中，盡量避免進(jìn)食煎炸、辛辣、油膩、過(guò)甜的食物，建議每頓7～8分飽，避免睡前進(jìn)餐，戒煙酒。建議進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，推薦快走，其次是騎自行車、游泳等，每天運(yùn)動(dòng) 0.5～1 h，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，以心率計(jì)算，運(yùn)動(dòng)中保持心率為100～120次/min。鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀的心態(tài)，既要重視本病可能帶來(lái)的危害，也不要對(duì)本病過(guò)度擔(dān)憂，保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)度興奮或緊張等。

2.1 針刺組

選取印堂、迎香（雙）、旁廉泉（雙）、安眠（雙）、列缺（雙）、太溪（雙）和太白（雙）?；颊呷⊙雠P位，穴位局部常規(guī)消毒，采用一次性針灸針（0.30 mm×40 mm和0.25 mm×25 mm）進(jìn)行針刺。印堂采用提捏進(jìn)針?lè)?，以患者鼻根部有酸脹感為度，針刺深度約1寸；旁廉泉向舌根部呈45°進(jìn)針1寸，行提插捻轉(zhuǎn)手法加強(qiáng)針感；迎香穴向鼻根方向平刺進(jìn)針，以鼻根部有酸脹感為度，進(jìn)針深度約0.5寸；安眠穴向咽喉部方向進(jìn)針1寸；列缺平刺進(jìn)針約0.5寸，方向與肺經(jīng)循行方向相反；太白、太溪穴直刺0.5寸。針感以患者耐受為度，局部穴位有酸脹感為佳。同側(cè)安眠和旁廉泉成對(duì)連接電針，選斷續(xù)波，頻率和強(qiáng)度均統(tǒng)一。每次留針30 min，每日治療1次，5 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，共治療4個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

不進(jìn)行其他治療，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪和監(jiān)督，共進(jìn)行4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、夜間最低氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）

兩組治療前后分別參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》[2]評(píng)定AHI和夜間最低SaO2。

3.1.2 Epworth 嗜睡量表（Epworth sleeping scale，ESS）[3]

兩組治療前后參照ESS進(jìn)行評(píng)分。0分為從不打瞌睡，1分為輕微瞌睡，2分為中度瞌睡，3分為重度瞌睡，總分 24分。0～9分為正常，10分以上存在嗜睡，分?jǐn)?shù)越高，嗜睡程度越重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及懸雍垂顎咽成形術(shù)適應(yīng)證》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

治愈：打鼾等臨床癥狀消失，AHI＜5次/h。

顯效：臨床癥狀顯著改善，AHI＜20次/h或AHI降低≥50%。

有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，AHI降低≥25%且＜50%。

無(wú)效：各項(xiàng)癥狀無(wú)緩解，AHI降低＜25%。

臨床總有效率=[（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)或近似正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，或方差不齊的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后AHI和夜間最低SaO2比較

兩組治療前AHI和夜間最低 SaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。針刺組治療后AHI和夜間最低SaO2均較治療前改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療后AHI和夜間最低SaO2均較治療前無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，針刺組 AHI和夜間最低 SaO2與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后AHI和夜間最低SaO2比較 （±s）

表1 兩組治療前后AHI和夜間最低SaO2比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 A H I（次/h） S a O 2（%）針刺組 3 4 治療前 1 5.9 5±2.7 9 8 2.8 5±3.4 7治療后 1 0.6 1±3.5 4 1）2） 8 4.5 9±2.6 8 1）2）對(duì)照組 3 5 治療前 1 6.1 5±3.1 2 8 2.3 4±3.9 0治療后 1 5.5 8±4.1 9 8 2.0 3±3.7 5

3.4.2 兩組治療前后ESS評(píng)分比較

兩組治療前ESS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后ESS評(píng)分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；針刺組治療后ESS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后ESS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后ESS評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后針刺組 34 12.71±2.13 10.00±2.261）2）對(duì)照組 35 12.60±2.19 11.91±2.131）

3.4.3 兩組臨床療效比較

針刺組臨床總有效率為 82.4%，對(duì)照組為 22.9%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 （例）

4 討論

臨床中發(fā)現(xiàn)很多以頭昏、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等神經(jīng)衰弱綜合征來(lái)就診的患者，最后診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）。OSAHS機(jī)制較為復(fù)雜，睡眠時(shí)反復(fù)氣道塌陷從而導(dǎo)致上呼吸道阻塞是原發(fā) OSAHS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。張正平等[5]通過(guò)動(dòng)態(tài)X線分析正常人及睡眠呼吸暫停綜合征患者清醒及睡眠時(shí)上氣道塌陷變化時(shí)發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征患者睡眠時(shí)氣道塌陷程度較清醒時(shí)明顯增大，睡眠時(shí)OSAHS患者氣道塌陷程度較正常人明顯升高。氣道的塌陷又與解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)肌肉、肺容積、覺(jué)醒閾關(guān)系密切[6]。本病治療的目的是改善患者在夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)的打鼾、低氧血癥和日間嗜睡癥狀，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，從而提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)改善患者家屬的睡眠狀況。西醫(yī)學(xué)主要治療方法有倡導(dǎo)健康的生活方式、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣、外科手術(shù)治療等，口腔矯正器也是一種輔助治療方式，一般不使用藥物治療。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣是目前首選的治療方法[7]，但患者多因價(jià)格昂貴或因佩戴不適感，依從性差。手術(shù)治療對(duì)于原發(fā)性輕中度患者并不適用，佩戴口腔矯正器有一定適應(yīng)證，但舒適度欠佳，因此很多患者不選用。

中醫(yī)學(xué)中本病屬“打鼾”“鼾眠”“鼾證”范疇，主要病機(jī)在于肺、脾、腎三臟功能失常，氣機(jī)運(yùn)行不暢而發(fā)病，患病過(guò)程中虛實(shí)夾雜，但總體以痰濕、血瘀為標(biāo)，肺、脾、腎功能失調(diào)為本，病位在手太陰、足太陰、足少陰經(jīng)及咽喉，以經(jīng)氣在咽喉部阻塞，不能順利通過(guò)為主要原因。針灸學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，經(jīng)絡(luò)理論是其基礎(chǔ)。經(jīng)絡(luò)具有“外聯(lián)肢節(jié)，內(nèi)通臟腑”之功能，能反映機(jī)體狀況、通經(jīng)達(dá)氣、調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)臟腑。本研究取旁廉泉，因其位于咽喉部，屬于經(jīng)外奇穴，“腧穴所在，主治所及”，通過(guò)針刺旁廉泉穴，可以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血。焦素芹等[8]通過(guò)研究針刺治療 OSAHS臨床療效的Meta分析，發(fā)現(xiàn)旁廉泉穴在針刺療法中出現(xiàn)頻率最高。安眠穴位于項(xiàng)部，從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)上講，安眠穴位于蹺脈循行路線上，刺激安眠穴，調(diào)節(jié)蹺脈氣血運(yùn)行，調(diào)神養(yǎng)心，對(duì)人體睡眠節(jié)律的調(diào)節(jié)有效。同時(shí)，通過(guò)電針刺激安眠和旁廉泉，提振局部筋肉張力，減輕塌陷，利于咽部氣道通暢。印堂和雙側(cè)迎香組成“鼻三針”，針刺該三穴可使氣流通暢，從而改善上呼吸道的病理狀態(tài)如充血、炎癥等[9]?！胺沃鳉狻⑺竞粑?、主宣發(fā)肅降”[10]，鼾證病機(jī)主要在于肺宣降功能失常，列缺為肺經(jīng)絡(luò)穴，針刺列缺可達(dá)到使肺氣出入通暢（宣降有常）的目的[11]。足太陰經(jīng)、足少陰經(jīng)循行與咽部關(guān)系密切，咽部氣道不暢當(dāng)與兩經(jīng)有關(guān)[12]，太白、太溪是脾經(jīng)和腎經(jīng)的原穴，同時(shí)也是兩經(jīng)的輸穴，通經(jīng)氣的作用強(qiáng)于其他腧穴，因此針刺太溪、太白二穴既可補(bǔ)腎健脾強(qiáng)本臟，更具有通經(jīng)開(kāi)咽止鼾之功。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后 ESS評(píng)分均有明顯改善，說(shuō)明健康教育對(duì)于患者來(lái)講也能改善其癥狀，作用不可忽視。OSAHS對(duì)夜間間歇性低氧和睡眠片段化可引起的全身氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)的機(jī)制的研究需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)針刺治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)針刺能有效改善 AHI和夜間最低SaO2、降低ESS評(píng)分，表明針刺治療可有效地改善患者的臨床癥狀，臨床療效優(yōu)于單純健康宣教，希望為臨床治療本病提供新思路。