朱炯 ，吳怡峰 ，劉茵 ，吳耀持

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040；3.上海市第六人民醫(yī)院，上海 200443）

慢性濕疹是臨床常見的皮膚病之一，由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)，病情反復(fù)不愈[1]，可持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)對于濕疹的治療大多采用內(nèi)服抗炎、抗過敏，外用糖皮質(zhì)激素乳膏等藥物[2-5]。雖短期暫有好轉(zhuǎn)，但容易復(fù)發(fā)。近年來中醫(yī)藥[6-7]，尤其是針灸技術(shù)在慢性濕疹治療方面取得良好效果[8-11]，其中火針[12]及刺絡(luò)拔罐[13-15]技術(shù)因其在皮膚科領(lǐng)域的應(yīng)用中見效快、療程短、不易復(fù)發(fā)，逐漸成為替代療法的一種趨勢。本研究采用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針治療血虛風(fēng)燥型慢性濕疹，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的 62例血虛風(fēng)燥型慢性濕疹均在上海市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科和針灸科門診就診，按隨機編碼表分為治療組（30例）和對照組（32例）。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

患部皮膚增厚、浸潤棕紅色或帶灰色、色素沉著；表面粗糙、覆以少許糠秕樣鱗屑；因抓破而結(jié)痂；苔蘚樣變、具局限性、邊緣亦較清楚；外圍亦可有丘疹、丘皰疹散在；自覺癥狀瘙癢；皸裂而致皮損部有疼痛感，可發(fā)于身體任何部位；病理呈慢性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]

濕疹多限局于某一部位，境界清楚，有明顯的肥厚浸潤，表面粗糙或呈苔蘚樣變，顏色褐紅或褐色，常伴有丘皰疹、痂皮、抓痕、傾向浸潤變化，常反復(fù)發(fā)作，時輕時重，有陣發(fā)性瘙癢。血虛風(fēng)燥型為病程日久或反復(fù)發(fā)作，局部皮損肥厚、粗糙、皸裂，顯著苔蘚化，顏色呈褐色或黑褐色；伴有劇烈瘙癢和抓痕、血痂、脫屑，身倦乏力，失眠多夢，舌質(zhì)淡舌苔白或少，脈象沉細(xì)或沉緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③18～75歲；④無其他臟器疾病，無明顯繼發(fā)感染；⑤治療前30 d內(nèi)未全身應(yīng)用中效或短效糖皮質(zhì)激素、抗組胺類藥免疫抑制劑等西藥治療及其他外用藥物；⑥自愿接受治療，能遵醫(yī)囑及按時復(fù)診者；同意并接受針剌治療者，同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①皮損合并其他細(xì)菌感染者，及合并其他皮膚病者；②皮損涉及到陰部及肛周者；③嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；④孕婦及哺乳期婦女、精神病患者；⑤對本研究療法不耐受者。

2 治療方法

2.1 對照組

外用糠酸莫米松乳膏（上海先靈葆雅制藥有限公司制藥廠，國藥準(zhǔn)字 H19991418）治療。外涂于皮損處并予適當(dāng)揉擦。每日1次，7 d為1個療程，共治療3個療程。

2.2 治療組

采用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針治療?；疳樔∑p局部處，根據(jù)皮損部位采取仰臥位或俯臥位。充分暴露患處，局部常規(guī)消毒后，操作者右手以握筆式持針，將針尖針體伸入火焰的外層，將針燒至通紅時，對準(zhǔn)皮損區(qū)皮膚，迅速刺入1～2 mm深，留針2 s左右即出針，針距1 cm左右，由皮損邊緣逐漸向中心點刺，皮損增厚明顯處可稍密集點刺，針數(shù)多少視皮損大小而定。以火針針尖透過皮膚病變組織而又剛接觸到正常組織的深度為宜。以有“穿透感”為宜。7 d治療1次，共治療3次。刺絡(luò)拔罐取大椎、肺俞（雙）、膈俞（雙）和脾俞（雙），肺俞、膈俞和脾俞左右側(cè)穴位交替使用。局部常規(guī)消毒后，采用皮膚針叩刺，以皮膚潮紅微出血為宜，局部拔罐后留罐10 min。7 d治療1次，共治療3次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 瘙癢的視覺模擬量表（VAS）評分[17]

采用VAS評價患處皮膚瘙癢程度。無癢為0分，輕癢為1～3分，中癢為4～7分，重癢為＞7分。

3.1.2 濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)（eczema area and severity index， EASI）評分[10]

包括臨床表現(xiàn)和皮損面積。臨床表現(xiàn)有4項，即紅斑（E）、硬腫（水腫）/丘疹（I）、表皮剝脫（Ex）和苔蘚化（L）；每項臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重度以 0～3分計分，0為無，1為輕度，2為中度，3為重度，各項癥狀分值之間可有半級分，即0.5分。皮損面積評分是將全身分為4個部位，即頭/頸（H）、上肢（UL）、軀干（T）、下肢（LL）；皮損面積占各部位面積的比例分值為 0～6分，0分為無皮疹，1 分為＜10%，2 分為 10%～19%，3 分為 20%～49%，4分為 50%～69%，5 分為 70%～89%，6 分為 90%～100%。

3.1.3 慢性濕疹生存質(zhì)量量表（quality of life scale for chronic eczema patients prior test version， EQOLS）評分[17]

評價濕疹治療后的具體療效對生活的影響，分生理、心理和社會三維度；以0～4分評分，0分為根本沒有影響，1分為偶爾有影響，2分為有一般影響，3分為影響比較明顯，4分為影響很明顯。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[17]

痊愈：皮損完全消退，癥狀消失，皮損評分減少率≥95%。

顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，皮損評分減少率≥70%且＜95%。

有效：皮損部分消退，癥狀有所改善，皮損積分減少率≥30%且＜70%。

無效：皮損消退不明顯，癥狀未減輕或反而加重，皮損積分減少率＜30%。

臨床總有效率=[（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

隨機編碼表由SPSS21.0統(tǒng)計軟件產(chǎn)生，兩組進(jìn)行隨機編碼，患者按序隨機進(jìn)入兩組中的一組治療。所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；若方差齊則組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后瘙癢VAS評分比較

兩組治療前瘙癢 VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后瘙癢VAS評分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后瘙癢 VAS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 3 0 5.8 9±1.0 5 0.4 7±0.4 2 1）2）對照組 3 2 6.0 3±0.8 7 0.9 4±0.6 9 1）

3.4.2 兩組治療前后EASI評分比較

兩組治療前 EASI中臨床表現(xiàn)和皮損面積評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后 EASI中臨床表現(xiàn)和皮損面積評分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后 EASI中臨床表現(xiàn)評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后 EASI中皮損面積評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后EASI評分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后EASI評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 臨床表現(xiàn)評分 皮損面積評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 3 0 5.2 6±2.4 8 0.8 8±0.8 1 1）2） 2.6 7±0.6 6 1.2 0±0.7 1 1）對照組 3 2 5.4 6±2.9 8 2.9 1±2.5 9 1） 2.5 9±0.6 6 2.0 0±0.8 0 1）

3.4.3 兩組治療前后EPQOLS各項評分和總分比較

兩組治療前EPQOLS各項評分和總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后EPQOLS各項評分和總分均較治療前明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后 EPQOLS各項評分和總分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后EPQOLS各項評分和總分比較 （±s，分）

表4 兩組治療前后EPQOLS各項評分和總分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

生理維度 心理維度 社會維度 總分組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 3 0 3 5.5 0±7.4 9 1 1.2 3±4.8 8 1）2） 1 4.2 0±4.7 2 5.1 0±2.5 5 1）2） 5.9 3±3.3 4 1.0 0±1.0 5 1）2） 5 5.6 3±9.8 2 1 7.3 3±5.6 2 1）2）對照組 3 2 3 6.1 2±6.1 1 2 4.9 7±7.1 1 1） 1 3.1 8±4.4 7 1 0.3 4±3.2 2 1） 6.5 0±3.9 7 3.9 4±3.3 2 1） 5 5.8 2±9.1 7 3 9.2 5±9.3 5 1）

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療后，治療組臨床總有效率為 96.7%，明顯高于對照組的 37.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 （例）

4 討論

慢性濕疹病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說未有明確的成因，中醫(yī)歷代醫(yī)家多認(rèn)為外因與濕、風(fēng)、熱等關(guān)系密切，內(nèi)因與脾、肝等有關(guān)，兩者均認(rèn)為內(nèi)因外因互為影響[18-23]。急性者多以濕熱為主，亞急性者多與脾虛濕蘊有關(guān)，慢性者則多病久耗傷陰血，血虛風(fēng)燥，從而導(dǎo)致肌膚甲錯[24-26]。本研究以血虛風(fēng)燥型慢性濕疹為研究對象，采用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針作為干預(yù)手段，以達(dá)到養(yǎng)血祛風(fēng)潤燥之目的。

瘙癢癥狀作為慢性濕疹患者受困擾的首要因素之一，是治療慢性濕瘆最重要的一步。目前皮膚科常規(guī)使用的多種抗組胺制劑具有不同程度的止癢作用，但日久易出現(xiàn)耐藥性，療效降低減弱，瘙癢不能控制，更有些病者對抗組胺藥物無效[27-32]。本研究中視覺模擬評分可作為慢性濕疹患者自身對皮損部位瘙癢程度的自我評價指標(biāo)，VAS評分1～3為輕度瘙癢，4～7為重度瘙癢。結(jié)果表明刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針的療效較外用藥物具有一定優(yōu)勢?！锻饪普驺尅分忻枋鲅擄L(fēng)燥型慢性濕疹為“由脾胃有熱，血燥生風(fēng)，不能榮養(yǎng)肌膚而成”[33]。故刺絡(luò)拔罐療法具有一定優(yōu)勢，其將刺絡(luò)放血療法與拔罐法相結(jié)合，刺絡(luò)放血療法是用三棱針、皮膚針等點刺穴位、病變部位或淺表血絡(luò)，放出少量血液以防治疾病的方法；拔罐療法古稱“角法”，是一種通過燃火、抽氣等方式使罐具內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，從而使其吸附于體表特定部位來防治疾病的方法。刺絡(luò)拔罐法具有活血通絡(luò)、祛瘀生新、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕、泄熱消腫等作用[34-37]。本研究中通過此法對大椎、肺俞、膈俞、脾俞等穴位的刺激，可達(dá)到補虛瀉實，調(diào)整陰陽，從而使臟腑功能達(dá)到平衡，改善慢性濕疹癥狀。同時對于膈俞、脾俞的選用，對于血虛風(fēng)燥型慢性濕疹則更具有針對性?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，膈俞作為血會，長于治療血證[38-39]，具有養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢的作用，同時可補血及調(diào)節(jié)諸臟腑功能[40]。脾俞作為膀胱經(jīng)上的背俞穴，具有調(diào)理脾胃、扶正祛邪的作用，同時達(dá)到固脾以滋生陰血之目的[40]。對于緩解皮損癥狀方面，本研究中針灸技術(shù)明顯優(yōu)于外用藥物。一般認(rèn)為外用藥物具有在短時間內(nèi)較快改善皮膚的紅斑、水腫、剝脫苔蘚化等表現(xiàn)，而本研究中未能體現(xiàn)，這與納入本次試驗的慢性濕疹患者的病程有關(guān)。前來就診的患者病程超過5個月的較多，外用藥物的抗藥性已經(jīng)產(chǎn)生，故而效果不佳。刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針技術(shù)則沒有此問題，因此相較于外用藥物，其優(yōu)越性十分顯著。《靈樞·官針》：“焠刺者，刺燔針則取痹也?！被疳槸煼ň哂谢钛ńj(luò)、祛風(fēng)止癢、助陽化氣、祛腐生肌等功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，火針療法可直接作用于皮損局部，能迅速殺滅各種致病菌，阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展[41]。從慢性濕疹中醫(yī)生存質(zhì)量量表結(jié)果分析，由于治療組患者其中醫(yī)癥狀的外觀性明顯改善，以生理層面擴(kuò)散，逐漸影響到心理層面，進(jìn)而最終使患者在社交層面也顯著提高，顯著由于外用藥物[42]。

綜上所述，刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針治療血虛風(fēng)燥型慢性濕疹的臨床療效優(yōu)于外用糠酸莫米松乳膏，可緩解瘙癢，控制皮損，提高患者生活質(zhì)量。