趙慧強(qiáng) 陳旭 劉洪陽(yáng) 周海新 王東興 高翔宇 丁曉松 梁思文 周力 王剛劉銳鋒 邱惠 劉奇

當(dāng)前，我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率仍較高，二者共同構(gòu)成我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的首位原因。心腦血管疾病通常有共同的發(fā)病機(jī)制（動(dòng)脈粥樣硬化）和共同的危險(xiǎn)因素。由于動(dòng)脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性全身性血管疾病，因此，臨床上冠狀動(dòng)脈狹窄合并腦血管狹窄十分常見(jiàn)。研究顯示，冠心病患者有較高的頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率［1-5］。對(duì)頸動(dòng)脈行支架術(shù)，圍術(shù)期急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加［6-7］。也有研究顯示，對(duì)腦血管狹窄患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，死亡率可達(dá)30%～50%［8-12］。因此，臨床上對(duì)于冠心病合并缺血性腦血管疾病患者的治療比較棘手，在行介入治療術(shù)時(shí)，治療順序如何？是先處理冠狀動(dòng)脈，還是先處理腦血管？目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。如何降低風(fēng)險(xiǎn)，使患者接受到有效安全的介入治療術(shù)，是目前亟需解決的問(wèn)題。我國(guó)《冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的處理策略專家共識(shí)》［13］建議在病情允許或者病情需要，病變簡(jiǎn)單，技術(shù)可靠時(shí)，可進(jìn)行同期治療?！稓W洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)的心肌血運(yùn)重建指南》［14］建議，對(duì)血管入徑復(fù)雜或心腦血管急性缺血不穩(wěn)定的患者可考慮同期完成介入治療。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于PCI和腦血管介入治療一站式完成罕見(jiàn)報(bào)道。本研究前瞻性觀察了30例冠心病合并缺血性腦血管病患者一站式完成心腦血管介入治療的安全性和有效性，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

自2019年2月開(kāi)始，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院通州院區(qū)依托放射介入手術(shù)平臺(tái)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，開(kāi)展了心腦血管的一站式介入治療。

一站式手術(shù)患者要求是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院通州院區(qū)心內(nèi)科或神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心（包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科）的住院患者，男女不限，年齡18歲以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心內(nèi)科住院患者有明確的冠心病并擬行冠狀動(dòng)脈造影，既往有腦血管病史，或頸動(dòng)脈超聲或CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示腦血管有重度狹窄，并經(jīng)神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心評(píng)估。（2）神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心住院患者擇期擬行腦血管造影的腦血管疾病患者，同時(shí)滿足：①無(wú)心絞痛癥狀及冠心病病史，但有較多危險(xiǎn)因素，心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估后建議行冠狀動(dòng)脈造影；②有心絞痛癥狀或明確的冠心病病史（既往心肌梗死、既往CTA或冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史），心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估需行冠狀動(dòng)脈造影。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診冠狀動(dòng)脈造影或腦血管造影者；（2）慢性腎病分期3期及以上，或肌酐水平177 μmol/L以上；（3）急性腦血管病2周以內(nèi)；（4）嚴(yán)重心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上；（5）拒絕同臺(tái)手術(shù)者。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 術(shù)前流程 心內(nèi)科患者：符合一站式手術(shù)條件者，請(qǐng)神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心介入組會(huì)診評(píng)估后，可以行一站式手術(shù)，分別簽署PCI和腦血管介入治療同意書(shū)。神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心患者：符合一站式手術(shù)條件者，請(qǐng)心內(nèi)科介入組會(huì)診評(píng)估后，可以行一站式手術(shù)，簽署腦血管介入治療和PCI同意書(shū)。

1. 2. 2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，連續(xù)4 d以上。不足4 d者，術(shù)前給予阿司匹林和氯吡格雷負(fù)荷劑量各300 mg。術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)清潔備皮。

1. 2. 3 術(shù)中用藥 術(shù)中給予普通肝素抗凝，按70 U/kg，手術(shù)超過(guò)1 h，追加1000 U，并監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）。術(shù)中對(duì)比劑使用最大量參考公式：5 ml×體重（kg）/基礎(chǔ)血清肌酐（mg/dl）。

1. 2. 4 手術(shù)方案和方法 造影檢查方案：先行冠狀動(dòng)脈造影，完成后行腦血管造影（左右鎖骨下動(dòng)脈造影＋頸動(dòng)脈造影＋椎動(dòng)脈造影＋全腦動(dòng)脈造影），明確診斷及病變情況。造影手術(shù)方法：穿刺右側(cè)（或左側(cè)）股動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘管，以5 F JL 4和5 F JR 4造影導(dǎo)管或多功能造影導(dǎo)管行左右冠狀動(dòng)脈造影檢查；完成冠狀動(dòng)脈造影后，再以5 F豬尾導(dǎo)管和單彎導(dǎo)管依次置入主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，行雙鎖骨下動(dòng)脈、雙頸動(dòng)脈、雙椎動(dòng)脈、全腦血管造影。介入治療方案：完成造影后，根據(jù)病變情況及對(duì)比劑用量，由心內(nèi)科介入團(tuán)隊(duì)和神經(jīng)醫(yī)學(xué)介入團(tuán)隊(duì)共同討論決定下一步介入治療方案，包括以下幾種方案：（1）結(jié)束手術(shù)，擇期進(jìn)行PCI和（或）腦血管介入治療；（2）僅行PCI；（3）僅行腦血管介入治療；（4）同時(shí)行PCI＋腦血管介入治療。介入手術(shù)方法：（1）PCI，按常規(guī)PCI方法操作，適應(yīng)證判定由心內(nèi)科具有國(guó)家介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上職稱者判定；成功標(biāo)準(zhǔn)按照中國(guó)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）》［15］定義的造影成功標(biāo)準(zhǔn)和臨床成功標(biāo)準(zhǔn)判定。（2）腦血管介入治療，按腦血管常規(guī)介入方法進(jìn)行，適應(yīng)證、禁忌證、操作參照《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015》［16］和《頸動(dòng)脈狹窄介入治療操作規(guī)范（專家共識(shí)）》［17］；成功標(biāo)準(zhǔn)為支架置入后殘余狹窄＜30%，患者癥狀改善或消失，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)結(jié)束采用股動(dòng)脈閉合器或縫合器處理股動(dòng)脈穿刺處。

1. 2. 5 術(shù)后用藥 術(shù)后所有患者繼續(xù)口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，至少12個(gè)月；如需更換為替格瑞洛，需和神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)師討論決定。其余冠心病二級(jí)預(yù)防用藥按常規(guī)使用。

1. 3 觀察指標(biāo)

收集分析患者的一般資料、冠狀動(dòng)脈造影資料及介入治療結(jié)果，包括PCI、腦血管介入治療、一站式治療結(jié)果以及對(duì)比劑用量。

以包括死亡、心肌梗死、卒中的主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）作為主要終點(diǎn)事件。以單個(gè)的主要終點(diǎn)事件（死亡、心肌梗死、卒中）及對(duì)比劑腎病、再入院作為次要終點(diǎn)事件。隨訪方式為門(mén)診隨訪，時(shí)間為出院1年內(nèi)，隨訪截止日期為2020年3月。

統(tǒng)計(jì)30例患者所有介入手術(shù)次數(shù)以及同臺(tái)完成的手術(shù)次數(shù)。觀察術(shù)后72 h內(nèi)血肌酐水平變化。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)使用SPSS 15.0軟件包，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料

共納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院通州院區(qū)2019年2月至2020年1月收治的患者30例，其中男20例（66.7%），女10例（33.3%）；年齡49～86（68.6±8.7）歲；合并高血壓病26例（86.7%），糖尿病15例（50%），血脂代謝異常20例（66.7%），吸煙16例（53.3%）。陳舊性心肌梗死5例（16.7%），陳舊性腦梗死11例（36.7%），腎功能不全2例（6.7%）；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）2例（6.7%），PCI術(shù)后2例（6.7%），頸動(dòng)脈支架術(shù)后2例（6.7%）。

2. 2 造影結(jié)果

30例患者全部診斷為冠心?。ü跔顒?dòng)脈至少一支狹窄50%以上），其中，左主干（left main coronary artery，LM）＋三支病變7例，三支病變17例，雙支病變5例，單支病變1例。

腦血管造影結(jié)果：頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎動(dòng)脈系統(tǒng)結(jié)果詳見(jiàn)表1。另外，部分患者合并其他血管狹窄，包括：右側(cè)頸外動(dòng)脈50%狹窄1例；左大腦中動(dòng)脈100%閉塞1例；左鎖骨下動(dòng)脈100%閉塞1例，70%狹窄1例；右鎖骨下動(dòng)脈70%狹窄1例，50%狹窄2例。

表1 腦血管一站式造影結(jié)果（例）

2. 3 介入治療結(jié)果

2. 3. 1 PCI 共19例患者行PCI，其中9例分次行PCI。PCI靶血管：LM-左前降支/左回旋支（分叉）4例，左前降支11例，右冠狀動(dòng)脈13例，左回旋支5例。19例患者共計(jì)置入42枚支架，平均（2.8±1.3）枚/例；應(yīng)用藥物球囊預(yù)擴(kuò)張3例。另外，行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)3例，血管內(nèi)超聲檢查3例。

2. 3. 2 腦血管介入治療 共18例患者行腦血管介入治療。靶血管：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈9例，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈6例，右側(cè)椎動(dòng)脈3例，左側(cè)椎動(dòng)脈2例。共計(jì)置入20枚支架。

2. 3. 3 一站式介入治療 心腦血管均需介入治療的患者共有13例。首次一站式完成造影檢查（冠狀動(dòng)脈造影和腦血管造影）后，繼續(xù)完成PCI 10例，繼續(xù)完成腦血管介入治療2例，繼續(xù)全部完成PCI＋腦血管2例；擇期二次同臺(tái)完成PCI＋腦血管介入治療11例；擇期二次僅行PCI 5例，擇期二次僅行腦血管介入治療3例。30例患者共計(jì)一站式介入治療手術(shù)41次，另外，擇期僅行PCI 5例，僅行腦血管介入治療3例，所以，總手術(shù)次數(shù)49次。其中完成一站式介入治療13例。

2. 3. 4 對(duì)比劑用量 49次手術(shù)平均對(duì)比劑用量為80～340（187.6±70.6）ml。41次同臺(tái)手術(shù)平均使用對(duì)比劑用量為120～340（198.3±70.3）ml。

2. 4 臨床隨訪

主要終點(diǎn)：30例患者隨訪住院期間無(wú)MACCE發(fā)生，院外隨訪1～12個(gè)月，中位時(shí)間7.2個(gè)月，無(wú)MACCE發(fā)生。

次要終點(diǎn)：2例患者再入院，其中，1例術(shù)后2個(gè)月因肺炎住呼吸科，7 d后好轉(zhuǎn)出院；1例出院后因?yàn)檫t發(fā)的假性股動(dòng)脈瘤再次入院，行股動(dòng)脈瘤切除術(shù)、股動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)，住院12 d后，好轉(zhuǎn)出院。

2. 5 腎功能變化和對(duì)比劑腎病發(fā)生情況

30例患者，無(wú)一例發(fā)生對(duì)比劑腎病。術(shù)前平均血肌酐水平45～122（75.0±20.5）μmol/L，術(shù)后平均肌酐水平為47～123（76.3±19.3）μmol/L，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2例腎功能不全患者，術(shù)前血肌酐水平分別為122 μmol/L和115 μmol/L，術(shù)后分別為120 μmol/L和123 μmol/L。

3 討論

臨床上，冠狀動(dòng)脈狹窄合并腦血管狹窄十分常見(jiàn)［1-5］。治療上，無(wú)論是處理冠狀動(dòng)脈還是腦血管，均可能出現(xiàn)另一血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加［6-10］。對(duì)于有CABG適應(yīng)證且合并嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的患者，通常先完成頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，再行CABG；適合內(nèi)膜剝脫術(shù)的也可先進(jìn)行剝脫術(shù)，但要求冠狀動(dòng)脈相對(duì)穩(wěn)定；也可一站式完成。因?yàn)镃ABG對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，圍術(shù)期卒中的發(fā)生率高達(dá)3%～11%［18］，所以通常不會(huì)先行CABG。近來(lái)許多研究顯示，同期完成頸動(dòng)脈剝脫術(shù)＋CABG與單獨(dú)行CABG（頸動(dòng)脈采取保守治療）相比不能改善預(yù)后或可能增加風(fēng)險(xiǎn)［19-22］，分次行剝脫術(shù)和CABG可能更好［20，23］；而頸動(dòng)脈支架術(shù)＋CABG優(yōu)于內(nèi)膜剝脫術(shù)＋CABG，同期手術(shù)有較好的安全性［24-25］，既可以減少麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有2次手術(shù)間隔期內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的問(wèn)題，也縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

然而，對(duì)于有PCI和腦血管支架適應(yīng)證的患者來(lái)說(shuō)，通常先完成PCI，再進(jìn)行腦血管介入治療。所以，目前臨床上除了急性腦血管疾病，對(duì)于合并缺血性腦血管疾病和冠心病的患者，通常分次介入治療：首先轉(zhuǎn)至或在心血管科完成冠狀動(dòng)脈的介入診斷和治療，再轉(zhuǎn)至神經(jīng)科擇期介入診斷和治療腦血管病變。反復(fù)轉(zhuǎn)科或出入院，多次手術(shù)，不僅增加患者痛苦和手術(shù)費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還有可能增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。目前，有研究報(bào)道了冠狀動(dòng)脈和外周血管同臺(tái)介入治療的安全性［26-27］。但對(duì)于PCI和腦血管介入治療同臺(tái)完成罕見(jiàn)報(bào)道。

本研究觀察了30例冠心病合并缺血性腦血管病患者一站式完成介入治療的可行性。入組的30例患者全部成功完成造影檢查，同臺(tái)治療13例，成功率為100%，院內(nèi)和院外隨訪期內(nèi)無(wú)MACCE發(fā)生。初步顯示同臺(tái)介入手術(shù)的診療模式有較好的安全性和有效性。

入組的患者均有較多的危險(xiǎn)因素，絕大多數(shù)合并高血壓病，三分之二合并血脂代謝異常，二分之一患者合并糖尿病，一半的人吸煙，說(shuō)明缺血性心腦血管疾病患者有著共同的危險(xiǎn)因素；也提示該組患者合并廣泛而嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化。30例患者均有明確的冠心病史，或合并多種危險(xiǎn)因素，經(jīng)心內(nèi)科?？漆t(yī)師診治考慮需行冠狀動(dòng)脈造影檢查者的冠狀動(dòng)脈病變均較復(fù)雜，三支病變占80%（24/30），4例為L(zhǎng)M分叉病變；另外，腦血管病變也較復(fù)雜，入組患者均有明確的腦血管病史，大部分術(shù)前已經(jīng)頸動(dòng)脈超聲或CTA證實(shí)有重度的狹窄。因此，對(duì)于本組內(nèi)這種危險(xiǎn)因素多、動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重的合并心腦血管疾病患者行一站式介入治療具有更重要的意義，有可能會(huì)降低圍術(shù)期MACCE的發(fā)生率。但本研究為注冊(cè)觀察，僅顯示入組30例患者圍術(shù)期有較好的安全性，無(wú)MACCE發(fā)生。國(guó)外有回顧性研究分析了239例冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄行介入治療的患者，其中部分患者因?yàn)槟X血管和冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病情不穩(wěn)定而行一站式手術(shù)，與較穩(wěn)定的分期手術(shù)患者比較MACCE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［28］，也說(shuō)明了一站式介入治療手術(shù)有較好的安全性。是否一站式介入治療手術(shù)可降低MACCE，目前報(bào)道尚不能確定，需要進(jìn)一步采用隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

本組患者共行41次一站式介入手術(shù)，平均使用對(duì)比劑用量接近200 ml，低于對(duì)比劑的最大使用劑量。術(shù)后腎功能均無(wú)明顯改變，無(wú)一例發(fā)生對(duì)比劑腎病，提示同臺(tái)手術(shù)對(duì)腎功能正?；蜉p度異常的患者較為安全。通常，腦血管造影對(duì)比劑用量為79～100 ml，冠狀動(dòng)脈造影為30～50 ml，加上介入治療，一般不超過(guò)300 ml。對(duì)于腎功能不全或?qū)Ρ葎┠I病高?；颊撸ㄐ牧λソ摺⒏啐g、糖尿病）可分次完成。

一站式介入治療可以明顯減少患者的手術(shù)次數(shù)。30例患者共行49次手術(shù)，41次為一站式同臺(tái)操作。按照既往常規(guī)流程，患者若分別在心內(nèi)科或神經(jīng)科完成各自系統(tǒng)的介入治療，再轉(zhuǎn)至對(duì)方科室行介入治療，則需要81次手術(shù)，因此一站式手術(shù)減少了手術(shù)次數(shù)，減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦和多次手術(shù)的壓力。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，在一站式手術(shù)中，除了大型X光機(jī)、影像工作站之外，許多介入耗材可以共用，例如：穿刺鞘管、造影導(dǎo)絲、部分造影導(dǎo)管、壓力泵、部分球囊，減少耗材、降低費(fèi)用也是同臺(tái)介入操作的一大優(yōu)點(diǎn)。

總之，目前數(shù)據(jù)顯示，一站式介入治療的模式有較好的安全性和可行性，由于能減少手術(shù)次數(shù)和降低費(fèi)用，避免患者反復(fù)轉(zhuǎn)科和入院，也有較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，有條件的醫(yī)院可以推廣開(kāi)展。本研究組擬進(jìn)一步行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證其能否降低MACCE發(fā)生率。