徐琛基 曲鳳霞 鄭法 張述文 宋書帥 路長(zhǎng)鴻

造影導(dǎo)管是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）器械的最重要組成，是行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）前評(píng)估冠狀動(dòng)脈血管及橋血管的基礎(chǔ)。隨著中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）手術(shù)量的增多，CABG術(shù)后需復(fù)查冠狀動(dòng)脈及橋血管造影檢查的患者亦逐年增加。既往經(jīng)股動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈及橋血管造影檢查的患者，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高［1］。經(jīng)左橈動(dòng)脈入徑，術(shù)者操作不便，如需行PCI術(shù)，有時(shí)需額外增加穿刺入徑。而經(jīng)右橈動(dòng)脈穿刺入徑，可減少股動(dòng)脈和左橈動(dòng)脈入徑所帶來的不便及風(fēng)險(xiǎn)，減少患者的痛苦，縮短住院時(shí)間［2-5］。因此，2018年6月以來，青島阜外心血管病醫(yī)院經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑應(yīng)用YUMIKO造影導(dǎo)管配合多功能TIG管（日本泰爾茂公司）對(duì)CABG術(shù)后患者行冠狀動(dòng)脈及橋血管造影檢查55例，效果良好。

1 臨床資料

2018年6月至2020年6月，在青島阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科行CAG檢查的CABG術(shù)后患者共55例。所有患者術(shù)前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）評(píng)估左乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）橋血管位置及其他靜脈橋血管位置后，擇期行CAG檢查。所有患者術(shù)前均給予阿司匹林100 mg（德國(guó)拜爾公司）、每日1次，至少口服3 d；氯吡格雷75 mg（杭州賽諾菲安萬特公司）、每日1次，至少口服3 d；或替格瑞洛90 mg（阿斯利康公司）、每日2次，至少口服2 d。術(shù)中使用肝素2500 U，每延長(zhǎng)1 h補(bǔ)充肝素1000 U。采用標(biāo)準(zhǔn)的CAG檢查，穿刺入徑僅為右橈動(dòng)脈。55例患者LIMA橋血管造影術(shù)成功100%，其中準(zhǔn)確到達(dá)LIMA橋血管開口50例，右鎖骨下動(dòng)脈迂曲鈣化5例，該5例使用YUMIKO造影導(dǎo)管僅能到達(dá)LIMA橋血管開口附近，但是最終CAG均可清楚顯示LIMA橋血管走行及通暢情況?；颊咝g(shù)后無皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生。YUMIKO造影導(dǎo)管（廣東弘宏醫(yī)療科技公司，圖1）是一種特殊型號(hào)的導(dǎo)管，用于經(jīng)右橈動(dòng)脈穿刺的冠狀動(dòng)脈及橋血管造影檢查。從導(dǎo)管前端至第二段彎曲部分的材質(zhì)由富有彈性的管材組成。有4 F和5 F兩種尺寸可供選擇，有效長(zhǎng)度均為110 cm。

圖 1 YUMIKO 造影導(dǎo)管

2 應(yīng)用體會(huì)

2. 1 導(dǎo)絲選擇

盡量選擇柔韌性較好的指引導(dǎo)絲，比如火龍導(dǎo)絲（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）、泥鰍導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司），避免使用硬的指引導(dǎo)絲。

2. 2 送入方法

2. 2. 1 經(jīng)升主動(dòng)脈入徑送入YUMIKO造影導(dǎo)管（圖2） （1）先行送入導(dǎo)絲后，沿著導(dǎo)絲送入造影管至升主動(dòng)脈處，注意撤出導(dǎo)絲時(shí)需沿著主動(dòng)脈瓣向上撤出；（2）反轉(zhuǎn)導(dǎo)管（通過左右旋轉(zhuǎn)、送入回抽等動(dòng)作），使得導(dǎo)管本體順著主動(dòng)脈瓣，導(dǎo)管開口前段向上且靠左側(cè)；（3）回抽導(dǎo)管，導(dǎo)管前端將向上移動(dòng)；（4）順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使導(dǎo)管前端朝向左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，將導(dǎo)管送入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈入口（通過左右旋轉(zhuǎn)、送入回抽等動(dòng)作）；（5）送入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，適當(dāng)回撤導(dǎo)管，導(dǎo)管前端將順著血管前進(jìn)；（6）進(jìn)一步送入導(dǎo)管，使導(dǎo)管最終完全進(jìn)入LIMA橋血管。

圖 2 經(jīng)升主動(dòng)脈入徑送入YUMIKO 造影導(dǎo)管 A.送導(dǎo)管至升主動(dòng)脈；B.回抽導(dǎo)管；C.反轉(zhuǎn)導(dǎo)管；D.送導(dǎo)管至鎖骨；E. 送導(dǎo)管至左乳內(nèi)動(dòng)脈 ；F. 導(dǎo)管到達(dá)左乳內(nèi)動(dòng)脈開口處

2. 2. 2 經(jīng)降主動(dòng)脈送入YUMIKO造影導(dǎo)管（圖3） （1）先行送入導(dǎo)絲后，沿著導(dǎo)絲送入造影管至降主動(dòng)脈處，拔出導(dǎo)絲；（2）將導(dǎo)管前端鉤掛住主動(dòng)脈側(cè)支開口處，之后反轉(zhuǎn)導(dǎo)管；（3）向左側(cè)回抽導(dǎo)管；（4）將導(dǎo)管送入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈入口（通過左右旋轉(zhuǎn)、送入回抽等動(dòng)作）；（5）適當(dāng)回撤導(dǎo)管，使得導(dǎo)管前端進(jìn)入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈；（6）適當(dāng)微調(diào)，最終使導(dǎo)管完全進(jìn)入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。

2. 3 注意事項(xiàng)

一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管管身發(fā)生彎折，需立即中止繼續(xù)使用并更換新導(dǎo)管。若彈性導(dǎo)管管身部分發(fā)生纏繞的情況，確保導(dǎo)管管身處于主動(dòng)脈瓣上方，通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管本體調(diào)整形狀，或緩慢送入導(dǎo)絲，通過送入導(dǎo)絲產(chǎn)生的壓力來調(diào)整管身形狀。造影結(jié)束后，不可直接回撤導(dǎo)管，應(yīng)該向前推送導(dǎo)管，讓頭端從管腔內(nèi)撤出，這個(gè)動(dòng)作是下壓導(dǎo)管，否則，會(huì)損傷血管甚至導(dǎo)致夾層發(fā)生，當(dāng)導(dǎo)管頭端完全撤出左鎖骨下動(dòng)脈，到達(dá)主動(dòng)脈弓部的時(shí)候，再送入導(dǎo)絲，慢慢回撤并拉直導(dǎo)管，直至完全撤出體外。

圖 3 經(jīng)降主動(dòng)脈入徑送入YUMIKO 造影導(dǎo)管 A.送導(dǎo)管至降主動(dòng)脈；B. 回抽導(dǎo)管；C. 反轉(zhuǎn)導(dǎo)管；D. 送導(dǎo)管至鎖骨下；E. 送導(dǎo)管至左乳內(nèi)動(dòng)脈；F. 導(dǎo)管到達(dá)左乳內(nèi)動(dòng)脈開口處

經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈及橋血管造影術(shù)具有不需嚴(yán)格臥床， 患者損傷小， 痛苦少， 止血方便， 血管性并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)， 故臨床上可以作為首選入徑［5］。傳統(tǒng)的CABG術(shù)后患者，行LIMA橋血管造影時(shí)，經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑可行性不佳，而YUMIKO造影導(dǎo)管可經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈橋血管造影檢查，如需行PCI術(shù)，可避免增加穿刺部位，對(duì)提高手術(shù)操作的便捷性、安全性及造影成功率至關(guān)重要［5］。