程守全 王誠 張慶橋 謝冰

1 臨床資料

患者 女，27歲。主因“體檢發(fā)現(xiàn)房間隔缺損2年，介入封堵術(shù)后3 d”于2018年4月6日入住徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科?；颊?年前體檢時聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，一直未予重視及診治?；颊咦栽V平時偶有心悸、胸悶不適，日常活動不受限。2018年3月30日就診于江蘇省徐州市某縣人民醫(yī)院，超聲心動圖示：先天性心臟病、房間隔缺損（繼發(fā)孔型）。2018年4月3日于外院房間隔缺損介入封堵術(shù)。術(shù)中穿刺右側(cè)股靜脈（穿刺2次），置入6 F鞘管，術(shù)中使用普通肝素100 U/kg，手術(shù)過程順利。術(shù)后予以依諾肝素鈉（1 mg/kg）抗凝、阿司匹林（100 mg、每日1次）抗血小板治療。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，感四肢乏力，化驗(yàn)示貧血（具體不詳）。停用依諾肝素鈉，繼續(xù)觀察，腹脹癥狀進(jìn)行性加重，為求進(jìn)一步診治就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊呒韧w健，否認(rèn)血液系統(tǒng)疾病及外傷史。入院查體：血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心臟濁音界不大，心率90次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部膨隆，全腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。入院后急查盆腔CT示：膀胱腔內(nèi)示導(dǎo)尿管影，盆腔偏右側(cè)示團(tuán)塊狀高低混雜密度影，大小約104 mm×115 mm，病灶似有包膜（圖1）。急查生化檢查示：血紅蛋白70 g/L，血小板計(jì)數(shù)118×109/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶19 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶29 U/L，肌酐64 μmol/L，凝血功能正常。

急請介入放射科會診，與患者及家屬溝通后，2018年4月6日于數(shù)字減影血管造影室穿刺左側(cè)股動脈并置入4 F鞘管，引入4 F Crobra導(dǎo)管至右側(cè)髂總動脈造影未示對比劑外滲表現(xiàn)（圖2）；再穿刺左側(cè)股靜脈置入4 F鞘管，引入4 F單彎導(dǎo)管至右側(cè)股淺靜脈上段行造影示右側(cè)髂外靜脈可見對比劑外滲，考慮髂外靜脈破裂出血（圖3）；穿刺右頸內(nèi)靜脈，置入12 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管引入直徑11 m m Via ba h n覆膜支架，復(fù)查造影未再見明顯對比劑外滲表現(xiàn)（圖4 ～5），安返病房。術(shù)后第2天行腹部立位平片示：腹部腸管積氣明顯，未見明顯氣液平面及膈下游離氣體。血紅蛋白4月7日67 g/L，4月8日66 g/L，4月10日74 g/L，4月13日69 g/L。4月12日（術(shù)后第6天）、5月22日（術(shù)后半個月）均復(fù)查盆腔CT，具體結(jié)果見圖6～7。

圖 3 靜脈造影 A.右側(cè)髂外靜脈造影未見對比劑外滲；B. 右側(cè)髂外靜脈延遲造影可見對比劑外滲（箭頭所示）

圖 4 腹膜支架置入術(shù)后

圖 6 4月12日（術(shù)后第6天）復(fù)查盆腔CT示：盆腔右側(cè)示團(tuán)塊狀異常密度影，邊界尚清，大小約114 mm×74 mm，病灶似有包膜，周圍組織受推移，病灶右側(cè)示環(huán)狀致密影

圖 7 5月22日（術(shù)后半個月）復(fù)查盆腔CT：盆腔右側(cè)示團(tuán)塊狀異常密度影，邊界尚清，密度欠均勻，大小約101 mm×74 mm，病灶似有包膜，周圍組織受推移，病灶右側(cè)示環(huán)狀致密影

2 討論

腹膜后間隙范圍大，組織結(jié)構(gòu)較為疏松，故出血時局限性較差，容易在腹膜后間隙內(nèi)擴(kuò)大形成血腫。由于腹膜的特殊結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致的腹膜后血腫（retroperitoneal hematoma，RPH）癥狀不明顯或表現(xiàn)為其他腹部疾病的癥狀，早期容易被忽略或診斷不足。RPH多常見于股動脈穿刺，股靜脈穿刺所致巨大RPH較少見。本例患者RPH形成原因考慮可能與以下因素相關(guān)：（1）穿刺點(diǎn)的位置偏高；（2）穿刺及置管方向與血管走行不一致；（3）置管過程中遇到阻力時暴力操作；（4）術(shù)中及術(shù)后使用抗凝劑及抗血小板藥物。

Kamal等［1］報道，發(fā)生RPH中位年齡為56歲（20～93歲），RPH中女性占62%。在報道的78例患者中，使用抗血栓藥物時的自發(fā)性RPH占41%，未使用任何抗血栓藥物時的自發(fā)性RPH占27%；使用抗血栓藥物時手術(shù)相關(guān)RPH占13%，未使用抗血栓藥物時手術(shù)相關(guān)RPH占10%；使用抗血栓藥物時創(chuàng)傷/跌倒相關(guān)RPH占8%，未使用抗血栓藥物時的創(chuàng)傷/跌倒相關(guān)RPH占1%。50%的患者未同時使用任何抗血栓藥物。其余50%的患者中，冠狀動脈疾病、深靜脈血栓形成和心房顫動是使用抗血栓藥物的前3個適應(yīng)證。Ibrahim等［2］報道，臨床最常見的癥狀是腹痛，其次是血紅蛋白水平降低。González等［3］研究中，53%的患者在就診時存在休克。Sahu等［4］報道RPH誘導(dǎo)的股神經(jīng)病變發(fā)生率非常高（約26%），但大部分患者的血腫（60%）局限于髂腰肌。超聲心動圖和計(jì)算機(jī)斷層掃描等影像學(xué)檢查在罕見和具有挑戰(zhàn)性疾病的診斷和治療中具有重要作用［5-7］。密度隨著血腫時間的變化而變化，急性血腫通常為高密度（40～60 HU），由于血紅蛋白進(jìn)行性溶解，慢性血腫呈低密度。同樣，在超聲檢查中，回聲也隨時間而變化。大部分患者僅通過藥物即成功治療（59%），藥物包括靜脈輸液、輸注血液制品、使用逆轉(zhuǎn)劑（維生素K、硫酸魚精蛋白等）；其余41%的患者需要通過手術(shù)或介入放射學(xué)方法［1］。繼發(fā)于占位效應(yīng)的腹腔內(nèi)間隔室綜合征或器官功能障礙是可能需要緊急手術(shù)干預(yù)的其他極其重要的并發(fā)癥［8］。存在明顯RPH的患者因損傷血管暴露相對困難，靜脈的整體脆弱性使其成為縫合的困難目標(biāo)。血管內(nèi)治療是較理想的方法，這種方法涉及使用覆膜支架，可以快速安全地止血，同時保持血管完整性。但美國食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)覆膜支架用于治療靜脈RPH。關(guān)于靜脈RHP中應(yīng)用覆膜支架的文獻(xiàn)報道有限。支架方法的另一個缺陷是適當(dāng)?shù)某叽纾琈ahima等［9］通過使用血管內(nèi)超聲導(dǎo)管進(jìn)行了調(diào)整。Vicente等［10］通過測量對側(cè)髂外靜脈，將支架尺寸增大約20%，以避免支架移位。靜脈系統(tǒng)是一種低流量系統(tǒng)，理論上存在覆膜支架血栓形成的風(fēng)險，文獻(xiàn)中相關(guān)的報道很少。覆膜支架置入是快速治療危及生命的髂靜脈損傷的有效方法［9］。

目前關(guān)于R P H 相關(guān)死亡率的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)各不相同（0.6%～70%）［11］。Kamal等［1］報道3年隨訪死亡率為6.4%（不包括7.8%失訪）。沒有關(guān)于RPH病例隨訪的嚴(yán)格建議或指南。通常做法是在隨訪時重新評價患者的任何持續(xù)或新發(fā)癥狀、臨床檢查、重復(fù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。Kamal等［1］隨訪中84%的患者癥狀消失。

總之，所有表現(xiàn)為腹痛、腹部腫塊、髖部疼痛、輕癱、不明原因血紅蛋白下降和低血壓的患者均應(yīng)考慮RPH的可能性。創(chuàng)傷（包括跌倒、手術(shù)或既往干預(yù)和使用抗血栓藥物）是誘發(fā)因素，在任何特定的RPH患者中必須仔細(xì)排除。藥物治療是大多數(shù)患者的主要治療方法，只有一小部分需要手術(shù)和血管栓塞。