谷 寒，張 穎，郝金中，劉 靜 ，孫靜美

(1.安陽(yáng)市人民醫(yī)院輸血科; 2.安陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科, 河南 安陽(yáng) 455000)

大出血導(dǎo)致的凝血功能紊亂、酸中毒、低體溫三聯(lián)征是創(chuàng)傷患者死亡的主要原因，因此僅靠積極止血遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需應(yīng)對(duì)大出血引發(fā)的一系列病理改變和繼發(fā)的多器官功能障礙[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及外科技術(shù)的進(jìn)步，更多復(fù)雜的手術(shù)得以廣泛開(kāi)展，尤其是耗時(shí)較長(zhǎng)的手術(shù)，術(shù)中大量出血增加了手術(shù)難度。對(duì)大出血患者而言，凝血功能紊亂是影響其預(yù)后的關(guān)鍵因素，為了提高大量輸血患者血液攜氧能力，常輸入一定的血液成分、晶膠體，然而輸入大量無(wú)凝血因子的血液成分或晶膠體可增加凝血功能紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致感染率、病死率大大增加[2]。目前采用的成分輸血，采用濃縮紅細(xì)胞(concentrated red bloodcells,CRBC)代替全血以提高血液攜氧能力，但CRBC不含凝血因子，故更易造成凝血因子稀釋，通過(guò)增加一定比例的新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma,FFP)調(diào)整血液成分配置，可避免因補(bǔ)液導(dǎo)致的更嚴(yán)重出血[3]。本研究探討不同比例輸注FFP與CRBC對(duì)大量輸血患者凝血功能及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2017年4月—2020年3月安陽(yáng)市人民醫(yī)院90例嚴(yán)重創(chuàng)傷需大量輸血患者的臨床資料。致傷原因：鈍器傷22例，墜跌傷18例，交通事故傷50例。大量輸血判定標(biāo)準(zhǔn)[4]： 24 h內(nèi)輸注血量與患者全身血容量相當(dāng)或更多；或3 h內(nèi)替換一半以上循環(huán)血量的輸血。臨床目前將24 h輸血量2 000 mL以上均納入大量輸血。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷需大量輸血者。②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響凝血功能的疾病者。②近期應(yīng)用抗凝藥物者。③合并先天性凝血功能異常者。其中觀察組患者FFP與CRBC輸注比例為1∶1(比例單位為100 mL∶1U)，對(duì)照組患者FFP與CRBC輸注比例為1∶3。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 輸血方法 所有患者根據(jù)出血原因，予以及時(shí)補(bǔ)充血容量、抗生素預(yù)防感染、止血等基礎(chǔ)治療，排除禁忌證后實(shí)施輸血。觀察組FFP與CRBC輸注比例為1∶1(比例單位為100 mL∶1U)，對(duì)照組FFP與CRBC輸注比例為1:3。每200 mL FFP由400 mL全血制備，包含原血漿所有成分，-30 ℃下保存，每1單位 CRBC由200 mL全血制備，(4±2)℃下保存。采用血凝分析儀(美國(guó)沃芬TOP700)測(cè)定血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)計(jì)數(shù)采用氰化高鐵法；凝血功能[活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)]。PLT參考值(100～300)×109L-1；Hb檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司(貨號(hào)：JK-E6699)，參考值120～160 g·L-1；APTT檢測(cè)試劑盒購(gòu)自廈門海菲生物技術(shù)有限公司(批號(hào)：YZB/滬 0555-40-2013)，參考值31～43 s；PT檢測(cè)試劑盒購(gòu)自廈門海菲生物技術(shù)有限公司(批號(hào)：YZB/滬 2623-40-2011)，參考值11～13 s；FIB檢測(cè)試劑盒購(gòu)自廈門海菲生物技術(shù)有限公司(批號(hào)：YZB/京 1209-2013)，參考值2～4 g·L-1。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①比較2組患者輸血前后血常規(guī)指標(biāo)(PLT、Hb)水平。②比較2組患者輸血前后凝血功能(APTT、PT、FIB)水平。③比較2組患者病死率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者輸血前后血常規(guī)指標(biāo)比較 觀察組輸血后PLT、Hb指標(biāo)與輸血前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組輸血后PLT、Hb指標(biāo)較輸血前下降，2組輸血后PLT、Hb指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者輸血前后血常規(guī)指標(biāo)比較

2.2 2組患者輸血前后凝血功能指標(biāo)比較 觀察組輸血后APTT、PT、FIB與輸血前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組輸血后APTT、PT較輸血前延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)IB較輸血前下降，2組輸血后APTT、PT、FIB比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者輸血前后凝血功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者病死率比較 觀察組患者病死率為6.12%，低于對(duì)照組21.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.84，P=0.028)。死因?yàn)榈腕w溫、酸中毒或凝血功能障礙等。

3 討論

大量失血造成的“死亡三聯(lián)征”：凝血功能紊亂、酸中毒和低體溫，三者相互促進(jìn)，使病情出現(xiàn)進(jìn)行性惡化，是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因[5]。除積極止血外，還需針對(duì)出血造成的病理生理改變進(jìn)行綜合干預(yù)，預(yù)防后期發(fā)生多器官功能障礙，降低病死率[6]。

大出血患者凝血功能障礙是影響預(yù)后的主要因素之一。大量輸血可提高血液攜氧能力，改善臟器因缺氧導(dǎo)致的功能損傷，是一種重要搶救措施，但也存在一定風(fēng)險(xiǎn)[7]。相關(guān)研究[2]顯示，輸血不良反應(yīng)與創(chuàng)傷造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，因此有效控制出血才是決定預(yù)后轉(zhuǎn)歸的最關(guān)鍵因素。對(duì)于大量輸血患者血液中FIB濃度降低可造成廣泛滲血，尤其是外科手術(shù)、產(chǎn)科大出血、創(chuàng)傷等情形下，低纖維蛋白原血癥十分常見(jiàn)[8]。FIB是凝血過(guò)程中的最終環(huán)節(jié)，在血凝塊形成中發(fā)揮關(guān)鍵作用[9]。血容量不足可導(dǎo)致體溫降低，低體溫下多種酶活性降低，PLT功能下降、數(shù)量減少，這些因素均可造成纖維蛋白溶解，影響凝血功能[10]。

針對(duì)凝血功能障礙，目前的解決方式以止血藥物、成分輸血為主。CRBC代替全血，可糾正大出血造成的血液攜氧能力下降，而CRBC幾乎不含凝血因子，故與輸注全血相比，更易出現(xiàn)凝血因子稀釋，甚至導(dǎo)致更為嚴(yán)重出血[11]。相關(guān)研究[12-14]顯示，大量輸血患者輸注紅細(xì)胞懸濁液、晶膠體后，最初表現(xiàn)為FIB下降，丟失200%血容量的患者，不穩(wěn)定凝血因子活性較正常值下降75%，因此對(duì)于大量失血患者，除CRBC外，還需合理搭配FFP、PLT、冷沉淀，以調(diào)整血液成分配置。FFP是全血采集8 h內(nèi)離心分離出的血漿，短時(shí)間內(nèi)冷凍處理，并于-30 ℃下保存，新鮮血漿中的有效成分充分保留，尤其是全部的凝血因子。本研究對(duì)不同F(xiàn)FP與CRBC輸注比例的大量輸血患者進(jìn)行比較，2組FFP與CRBC比例分別為1∶1、1∶3，觀察2組輸血后血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)變化發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組輸血后APTT、PT較輸血前延長(zhǎng)，PLT、Hb、FIB較輸血前下降，而觀察組輸血后PLT、Hb、APTT、PT、FIB與輸血前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)靈敏度較高的指標(biāo)，APTT延長(zhǎng)提示相關(guān)凝血因子缺乏，輸血后對(duì)照組APTT延長(zhǎng)，而觀察組趨于正常范圍，表明增加FFP輸注比例可補(bǔ)充內(nèi)源性凝血因子。PT延長(zhǎng)反映內(nèi)源性、外源性凝血因子缺乏，本研究中，觀察組患者輸血后PT值較輸血前略有延長(zhǎng)，這是由于FFP無(wú)法大量補(bǔ)充缺失的外源性凝血因子[15-17]，但該指標(biāo)仍處于正常范圍內(nèi)。據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，早期輸注血漿與CRBC的比例是影響大量輸血患者生存率的影響因素，F(xiàn)FP與CRBC 1∶1的比例與人體血液成分相當(dāng)，這一比例輸血后體內(nèi)PLT、Hb可快速恢復(fù)正常水平，利于凝血功能恢復(fù)，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，對(duì)于大量輸血患者，按照FFP與CRBC 1∶1比例進(jìn)行輸注，有利于預(yù)防凝血功能異常，對(duì)于患者預(yù)后改善最為有利。但本研究為回顧性分析，且納入病例數(shù)有限，不可避免存在臨床選擇偏移，未來(lái)尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善相關(guān)數(shù)據(jù)。