章 堅(jiān) 吳 春 潘征夏 李勇剛 馮 川 熊 玲 金 鑫 冉啟仁

主動(dòng)脈縮窄(coarctation of the aorta,CoA)是指先天性主動(dòng)脈弓的局限性狹窄，發(fā)病率約為0.4‰，病變部位絕大多數(shù)位于主動(dòng)脈峽部、動(dòng)脈導(dǎo)管或動(dòng)脈韌帶附近[1]。該病可單獨(dú)存在，也可合并其他心內(nèi)畸形，如室間隔缺損、瓣膜發(fā)育異常等。未經(jīng)治療的主動(dòng)脈縮窄患者自然預(yù)后差，平均壽命32～40歲，死亡原因包括充血性心力衰竭、主動(dòng)脈破裂、感染性心內(nèi)膜炎、腦出血等致命性并發(fā)癥[2]。主動(dòng)脈縮窄手術(shù)方式的選擇受多種因素影響，如合并心內(nèi)畸形，主動(dòng)脈縮窄段的長度、直徑，患者術(shù)前一般情況等。對(duì)于單純型主動(dòng)脈縮窄，大多數(shù)中心傾向于采用左后外側(cè)入路非體外循環(huán)下行主動(dòng)脈縮窄根治術(shù)[3,4]；對(duì)于主動(dòng)脈縮窄合并其他心內(nèi)畸形且該心內(nèi)畸形有自愈可能者，也可經(jīng)側(cè)開胸手術(shù)；對(duì)于低體重、術(shù)前反復(fù)肺炎、心力衰竭等原因不能耐受體外循環(huán)的患者，可一期側(cè)開胸行主動(dòng)脈縮窄根治術(shù)；必要時(shí)行肺動(dòng)脈環(huán)縮，二期手術(shù)矯正心內(nèi)畸形[5]。本研究總結(jié)了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的69例經(jīng)左后外側(cè)入路非體外循環(huán)下行主動(dòng)脈縮窄根治術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

1. 研究對(duì)象：收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2010年2月至2019年8月收治的經(jīng)左后外側(cè)入路非體外循環(huán)下行主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)的69例患者作為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心臟彩超或心臟大血管增強(qiáng)CT及三維重建診斷為主動(dòng)脈縮窄且手術(shù)在非體外循環(huán)下進(jìn)行。主動(dòng)脈縮窄診斷標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)脈狹窄處直徑/降主動(dòng)脈直徑<0.5[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸骨正中入路手術(shù)或經(jīng)左后外側(cè)入路但僅行主動(dòng)脈松解未切斷主動(dòng)脈。收集患者術(shù)前的臨床資料、手術(shù)相關(guān)臨床資料及隨訪資料，通過門診隨訪、電話隨訪及查詢患者門診復(fù)查心臟彩超的結(jié)果完成隨訪，以末次隨訪時(shí)的臨床資料為準(zhǔn)。69例中男38例，女31例，年齡為2天至14歲，年齡中位數(shù)和四分位間距為10.4(4.4，53.2)個(gè)月，包括新生兒5例(7.2%)。體重2.0～47.0 kg，體重中位數(shù)和四分位間距為8.0(5.0，14.5)kg。根據(jù)手術(shù)時(shí)年齡分為低齡組(≤ 1歲)39例和高齡組(1～18歲)30例。術(shù)前經(jīng)心臟彩超診斷為主動(dòng)脈縮窄的患者均行心臟大血管增強(qiáng)CT及三維重建檢查確診，多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)得術(shù)前縮窄段平均收縮期壓差(60.9±20.5)mmHg。導(dǎo)管前型主動(dòng)脈縮窄36例，導(dǎo)管旁型18例，導(dǎo)管后型15例。合并的心內(nèi)畸形包括房間隔缺損13例、卵圓孔未閉13例、室間隔缺損5例、主動(dòng)脈瓣發(fā)育異常12例、二尖瓣發(fā)育異常6例、三尖瓣發(fā)育異常1例。合并其他畸形包括雞胸4例、脊柱側(cè)彎2例、膈膨升1例、膈疝1例、馬蹄腎1例。22例術(shù)前胸部CT氣道三維重建提示合并氣道狹窄，以左主支氣管為主，考慮為增大的左房及左室壓迫所致。

2. 相關(guān)定義：出院后通過導(dǎo)管介入或外科手術(shù)方式治療主動(dòng)脈再縮窄稱為再干預(yù)。高血壓定義為收縮壓和(或)舒張壓位于同性別、年齡、身高兒童血壓水平的第95百分位以上。

二、手術(shù)方法

在氣管插管全身麻醉后選擇右側(cè)橈動(dòng)脈和右側(cè)股動(dòng)脈監(jiān)測(cè)上下肢血壓。采用約80°右側(cè)臥位，手術(shù)入路選擇左后外側(cè)第三或第四肋間。充分游離導(dǎo)管周圍組織，游離保護(hù)左側(cè)喉返神經(jīng)。經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管或?qū)Ч茼g帶后方放置絲線，予以縫扎切斷并切除導(dǎo)管周圍組織。術(shù)中充分游離主動(dòng)脈弓、無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈及降主動(dòng)脈，如有迷走左鎖骨下動(dòng)脈則予結(jié)扎切斷?？刂菩越禍刂?4℃，阻斷主動(dòng)脈縮窄近端及遠(yuǎn)端，其間有意升壓使下肢獲得更好的血供。切除縮窄段主動(dòng)脈，根據(jù)患者主動(dòng)脈縮窄程度及張力大小選擇6-0或7-0Prolene線行主動(dòng)脈端端吻合術(shù)、擴(kuò)大端端或端側(cè)吻合術(shù)。若合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良或吻合口張力過大，可用心包補(bǔ)片或Gore-Tex補(bǔ)片擴(kuò)大。吻合完成后開放主動(dòng)脈、復(fù)溫，如非補(bǔ)片手術(shù)常規(guī)不予生物膠、止血紗處理吻合口。于左側(cè)腋中線第6或第7肋間置入胸腔引流管，隨后使肺復(fù)張，逐層關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者均送入ICU，予以呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)監(jiān)測(cè)上下肢血壓，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，對(duì)血壓過高者予硝普納或硝酸甘油降壓。對(duì)合并肺炎或長時(shí)間呼吸機(jī)輔助通氣的患者使用抗生素抗感染治療。所有患者在術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查床旁心臟彩超，出院前復(fù)查?？菩呐K彩超。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)情況

所有患者經(jīng)左后外側(cè)入路非體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，大多數(shù)采用端端吻合術(shù)(52%)，或擴(kuò)大端端/端側(cè)吻合術(shù)(41%)，自體心包補(bǔ)片及Gore-Tex人工補(bǔ)片擴(kuò)大成形術(shù)各有2例，1例采用左鎖骨下動(dòng)脈翻轉(zhuǎn)術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(141.3±37.3)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間10～62 min，主動(dòng)脈平均阻斷時(shí)間(25.6±8.6)min。本組患者合并的心內(nèi)畸形大多數(shù)為小型卵圓孔未閉、繼發(fā)孔型房間隔缺損或肌部室間隔缺損，缺損面積較小有自愈可能，多不予同期干預(yù)，并告知患者家長有行介入封堵手術(shù)的可能。1例4歲男性患者合并膜周部室間隔缺損、重度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)前右心導(dǎo)管檢查提示肺動(dòng)脈收縮壓92 mmHg，且術(shù)前存在肺部感染，與家長充分溝通后決定分期手術(shù)。

二、術(shù)后早期結(jié)果

全組術(shù)后ICU平均停留時(shí)間(6.2±4.6)d，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的中位數(shù)與四分位間距為16.0(6.0，37.5)h，術(shù)后胸腔引流平均時(shí)間(5.4±3.9)d。全組術(shù)后早期無死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥包括嚴(yán)重低心排血量綜合征4例，經(jīng)強(qiáng)心、擴(kuò)容、腹膜透析等治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后異常出血1例，急診行開胸探查止血；癲癇發(fā)作1例，頭顱CT檢查提示雙側(cè)大腦半球灰白質(zhì)分界欠清、腦室豐滿，考慮與缺血缺氧所致皮層功能障礙有關(guān)，予以營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后乳糜胸6例，經(jīng)低脂飲食治療后痊愈拔管。全組患者出院前末次復(fù)查?？菩呐K彩超測(cè)得吻合口收縮期壓差(27.9±12.0)mmHg，較術(shù)前縮窄段收縮期壓差降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與低齡組比較，高齡組患者手術(shù)時(shí)間、動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間較長(P<0.05),術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間較短(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床資料對(duì)比Table 1 Comparison of perioperative clinical data of two groups項(xiàng)目例數(shù)手術(shù)時(shí)間[min,(x±s)]主動(dòng)脈阻斷時(shí)間[min,(x±s)]術(shù)后ICU停留時(shí)間[d,(x±s)]術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間[h,M(P25,P75)]術(shù)后胸腔引流時(shí)間[d,(x±s)]出院前吻合口收縮期壓差[mmHg,(x±s)]低齡組39130.7±31.423.3±5.17.9±5.422.0(10.0,65.0)4.3±2.228.0±12.4高齡組30155.0±40.428.5±11.04.1±1.87.0(5.0,16.0)6.8±5.127.8±11.7t/Z值-2.8162.4054.1073.8852.5160.059P值-<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

三、隨訪結(jié)果

全組可查詢到出院后門診復(fù)查記錄的患者共63例，電話隨訪到59例，隨訪時(shí)間2～118個(gè)月，平均隨訪(49.9±31.8)個(gè)月，隨訪期間無一例死亡病例。末次隨訪吻合口收縮期壓差(21.4±10.0)mmHg。末次隨訪吻合口壓差>20 mmHg的患者19例，其中低年齡組11例(28.2%)，高年齡組8例(26.7%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02,P>0.05)。有14例壓差為20～40 mmHg，無明顯臨床癥狀，且左心功能未見明顯異常，股動(dòng)脈搏動(dòng)可，建議暫不處理繼續(xù)隨訪；5例吻合口壓差>40 mmHg，其中2例有明顯生長發(fā)育遲緩，行球囊擴(kuò)張手術(shù)，再干預(yù)率為3.4%。其余3例無明顯臨床癥狀，門診密切隨訪。隨訪期間有3例發(fā)生高血壓且服用降壓藥物治療，門診繼續(xù)隨訪中。

討 論

自Crafoord 1945年首次報(bào)道主動(dòng)脈縮窄手術(shù)以來，主動(dòng)脈縮窄的治療已經(jīng)取得了重大進(jìn)展，然而其手術(shù)入路的選擇仍然存在爭(zhēng)論[7，8]。對(duì)于單純型主動(dòng)脈縮窄，許多中心傾向于側(cè)開胸非體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。而對(duì)于主動(dòng)脈縮窄合并復(fù)雜心內(nèi)畸形或主動(dòng)脈弓發(fā)育不良，經(jīng)胸骨正中入路在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)仍為首選方式[9]，因?yàn)榻?jīng)胸骨正中入路能夠很好地矯正主動(dòng)脈弓發(fā)育不良及合并的其他心內(nèi)畸形。然而胸骨正中手術(shù)需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，雖然手術(shù)及體外循環(huán)技術(shù)不斷發(fā)展，選擇性腦灌注在主動(dòng)脈縮窄手術(shù)中已得到較廣泛應(yīng)用，但仍給患者帶來神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。側(cè)開胸手術(shù)避免了體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)對(duì)患者的影響，能夠減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，這一點(diǎn)對(duì)新生兒和嬰兒尤為重要[10]。Mery等[11]對(duì)343例側(cè)開胸行主動(dòng)脈縮窄根治術(shù)患者的回顧性研究顯示，圍術(shù)期病死率為1%，隨訪期間14例因再縮窄接受進(jìn)一步治療，再干預(yù)率為4%。同樣，F(xiàn)arag等[3]對(duì)292例側(cè)開胸治療主動(dòng)脈縮窄患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期病死率2%，術(shù)后再干預(yù)率為9.9%。本組患者圍術(shù)期無死亡病例，術(shù)后考慮再縮窄5例，再干預(yù)率3.4%，較既往研究的病死率和再干預(yù)率低。有研究表明術(shù)前合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良可能會(huì)增加側(cè)開胸治療單純型主動(dòng)脈縮窄術(shù)后發(fā)生再縮窄的風(fēng)險(xiǎn)，然而適用于側(cè)開胸治療的主動(dòng)脈縮窄合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良的主動(dòng)脈具體測(cè)量值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12,13]。

本組隨訪期間吻合口壓差>40 mmHg考慮再縮窄的5例中有1例合并遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓發(fā)育不良，1例合并全弓發(fā)育不良，手術(shù)均采用擴(kuò)大端端吻合術(shù)。對(duì)于不涉及近端主動(dòng)脈弓發(fā)育不良的患者可通過側(cè)開胸?cái)U(kuò)大端端吻合的方法來解決，對(duì)于合并全弓發(fā)育不良的患者側(cè)開胸手術(shù)可能會(huì)因?yàn)檫z留發(fā)育不良的近端主動(dòng)脈弓或吻合口張力過高增加術(shù)后再縮窄的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)此類患者更傾向于胸骨正中入路手術(shù)。本中心主動(dòng)脈縮窄患者手術(shù)方式的選擇考慮到了伴隨的心內(nèi)畸形的種類、主動(dòng)脈縮窄的部位、嚴(yán)重程度、是否合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良以及患者術(shù)前一般情況等因素。本組僅有7例術(shù)前合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良，且合并的心內(nèi)畸形均為較小的卵圓孔未閉、房間隔缺損或較小的肌部室間隔缺損，沒有引起血流動(dòng)力學(xué)顯著改變的復(fù)雜心內(nèi)畸形，這可能是本組患者術(shù)后死亡率及再干預(yù)率較低的原因。

本組患者的主要手術(shù)方式為主動(dòng)脈端端吻合術(shù)、擴(kuò)大端端或端側(cè)吻合術(shù)。主動(dòng)脈端端吻合術(shù)是1944年Crafoord首次進(jìn)行主動(dòng)脈縮窄手術(shù)時(shí)使用的術(shù)式[7]。這種手術(shù)方式切除了狹窄段和導(dǎo)管組織，有利于降低術(shù)后再縮窄的發(fā)生率，且主動(dòng)脈吻合過程中未使用人工合成材料完全為自體組織，具有生長潛能，但這種手術(shù)方式吻合口張力偏高，對(duì)縫合技術(shù)要求較高[14]。擴(kuò)大端端或端側(cè)吻合術(shù)在自體組織基礎(chǔ)上進(jìn)行修復(fù)，并擴(kuò)充了主動(dòng)脈橫弓，可很好地解決主動(dòng)脈弓發(fā)育不良并減輕了吻合口張力。如今主動(dòng)脈縮窄首選擴(kuò)大端端吻合或端側(cè)吻合術(shù)，其再縮窄率較其他手術(shù)方式低，為4%～11%[15]。本組各有2例使用自體心包補(bǔ)片和Gore-Tex人工補(bǔ)片，這兩種補(bǔ)片技術(shù)可以應(yīng)用于較長的縮窄段，避免了環(huán)狀吻合口，降低了術(shù)后再縮窄的發(fā)生率，但Gore-Tex補(bǔ)片為人工合成的聚四氟乙烯材料，沒有生長潛能且易發(fā)生假性動(dòng)脈瘤。自體心包補(bǔ)片則避免了使用人工材料，彈性好，具有生長潛能且不易形成假性動(dòng)脈瘤，為較理想的補(bǔ)片材料[16]。左鎖骨下動(dòng)脈翻轉(zhuǎn)術(shù)雖然使用自體組織，但需要犧牲左鎖骨下動(dòng)脈，易出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象，可能影響左上肢的正常發(fā)育和功能，且該術(shù)式?jīng)]有完全切除狹窄段組織，術(shù)后再縮窄的可能性仍較大，本中心現(xiàn)已少用[15]。

本組患者男女比例約1.3∶1，男性患病率高于女性，與此前的研究相似[3]。組間比較顯示高齡組患者手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間較低齡組長(P<0.05)。與低齡組患者相比，高齡組患者主動(dòng)脈彈性較差，縮窄段較長，增加了主動(dòng)脈吻合的難度，且隨著患者體重的增加，手術(shù)視野暴露困難，主動(dòng)脈游離難度更大，手術(shù)范圍及創(chuàng)傷相應(yīng)增加，因此手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間明顯延長。由于本院1歲以下主動(dòng)脈縮窄患者多為限期手術(shù)，如亞急診手術(shù)的新生兒或主動(dòng)脈縮窄引起肺動(dòng)脈高壓內(nèi)科治療不能改善，生后反復(fù)肺部感染入院，因此術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣及ICU停留時(shí)間較高齡組長(P<0.05)，但早期手術(shù)沒有增加患者術(shù)后病死率。嬰兒期主動(dòng)脈縮窄患者容易發(fā)生嚴(yán)重的心力衰竭，有研究認(rèn)為早期手術(shù)并不會(huì)增加術(shù)后發(fā)生高血壓及再縮窄的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前是否合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良對(duì)術(shù)后再縮窄的發(fā)生有更大的影響，因此年齡和體重不應(yīng)作為早期手術(shù)的禁忌證[17，18]。本組中1例合并膜周部室間隔缺損、重度肺動(dòng)脈高壓的患者術(shù)前存在肺部感染，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與家長充分溝通后選擇一期側(cè)開胸非體外循環(huán)下行主動(dòng)脈縮窄根治術(shù)，出院后9個(gè)月于本院經(jīng)胸骨正中切口體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，出院前復(fù)查心臟彩超吻合口壓差及肺動(dòng)脈壓力較術(shù)前均明顯下降。對(duì)于主動(dòng)脈縮窄合并其他心內(nèi)畸形，目前普遍認(rèn)為一期經(jīng)胸骨正中切口體外循環(huán)下處理主動(dòng)脈縮窄和心內(nèi)畸形可達(dá)到滿意的治療效果，分期手術(shù)需要承擔(dān)兩次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，增加了住院時(shí)間，加重了家庭的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，且兩處切口對(duì)外觀也會(huì)有一定影響。然而對(duì)于術(shù)前一般情況差、手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，一期手術(shù)可能會(huì)給患者帶來更加嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此術(shù)前需要醫(yī)生充分評(píng)估與溝通，選擇更適宜的手術(shù)方案。主動(dòng)脈縮窄手術(shù)的主要目標(biāo)是降低術(shù)后再縮窄及遠(yuǎn)期高血壓的發(fā)生率。縮窄部位管腔直徑減少超過50%和(或)壓力階差超過20 mmHg常被作為手術(shù)和介入治療的指征[2]。本組有14例末次隨訪壓差在20～40 mmHg，心臟彩超顯示4例出現(xiàn)二尖瓣輕-中度反流，3例出現(xiàn)室間隔及左室后壁增厚，左心功能均未見明顯異常。壓差>40 mmHg的5例患者均存在不同程度的左心室肥厚及瓣膜反流，其中2例進(jìn)行再干預(yù)。本研究認(rèn)為若無明顯臨床癥狀且左心功能正常，無明顯下肢發(fā)育遲緩，即使主動(dòng)脈縮窄段壓差>20 mmHg可暫不處理，繼續(xù)隨訪。本組有3例在隨訪期間出現(xiàn)高血壓且服用降壓藥物，這3例患者手術(shù)時(shí)平均年齡11歲5個(gè)月。既往研究認(rèn)為術(shù)后遠(yuǎn)期高血壓的發(fā)生率與手術(shù)年齡呈正相關(guān)，但近期有研究表明即使手術(shù)年齡趨于低齡化，術(shù)后高血壓的發(fā)生率也并未得到改善[19]。主動(dòng)脈縮窄術(shù)后需要長期監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)進(jìn)行藥物或手術(shù)干預(yù)，這對(duì)于提高患者遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量具有重要意義。綜上所述，經(jīng)左后外側(cè)開胸非體外循環(huán)下行主動(dòng)脈縮窄根治術(shù)治療單純型主動(dòng)脈縮窄安全有效，中遠(yuǎn)期預(yù)后較滿意。

本研究具有一些局限性。首先由于部分患者依從性的原因，術(shù)后未于門診規(guī)律復(fù)查，或由于醫(yī)療資源等原因缺少上下肢血壓的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量數(shù)據(jù)，高血壓的發(fā)生率可能被低估。其次本研究為回顧性研究，缺少對(duì)照組，仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)左后外側(cè)開胸非體外循環(huán)下主動(dòng)脈縮窄手術(shù)的治療效果。