張悅振 孫凌云 吳雄偉 楊 莉 陳 鑫 趙 靜 李富江 鹿洪亭,2

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是兒童及青少年的常見病，也是男性不育的病因之一，尤其對于睪丸正在發(fā)育的青少年來說影響更甚。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化治療已經(jīng)成為小兒外科未來發(fā)展的趨勢[1]。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)手段不斷進(jìn)步、革新，由傳統(tǒng)的多孔到現(xiàn)在的單孔腔鏡手術(shù)，使得疾病的治療越來越精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化[2]。因此對于青少年VC的治療，不單需要考慮如何治療疾病，還需要考慮如何將手術(shù)做到精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化以及減少術(shù)后并發(fā)癥。為了減少VC術(shù)后復(fù)發(fā)、繼發(fā)性鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生，新的手術(shù)方式正不斷探索并應(yīng)用于臨床。本中心在保留淋巴管的前提下，通過改進(jìn)Palomo術(shù)式使用經(jīng)臍單孔腹腔鏡下淋巴管顯影治療VC，并取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

選取2016年7月至2019年10月由青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的精索靜脈曲張患者15例作為研究對象，年齡11～14歲，平均年齡(12.67±1.03)歲，患側(cè)均為左側(cè)，其中3例以陰囊墜痛感就診(3例皆為Ⅱ級)，12例以陰囊腫物就診(1例為Ⅱ級，11例為Ⅲ級)。精索靜脈曲張Ⅲ級11例，Ⅱ級4例。4例Ⅱ級患者隨訪6個月，陰囊腫物未縮小，陰囊不適感未緩解。所有患者行泌尿系統(tǒng)B超檢查，提示精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑增粗，精索靜脈曲張，精索靜脈內(nèi)徑直徑為2.40～4.80 mm，平均為(3.37±0.67)mm，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡11～14歲；左側(cè)精索靜脈曲張Ⅱ～Ⅲ度；原發(fā)性精索靜脈曲張，無胡桃夾綜合征；有明顯的臨床癥狀，陰囊墜漲感；術(shù)前均行B超進(jìn)一步確診，精索靜脈血管內(nèi)徑均>2.0 mm，行乏式動作后，反流現(xiàn)象為陽性；手術(shù)由同一副主任醫(yī)師主刀完成。

表1 15例VC患者年齡、睪丸變化、臨床表現(xiàn)、術(shù)后并發(fā)癥Table 1 Age,testicular changes,clinical manifestations and postoperative complications of 15VC編號年齡右側(cè)術(shù)前術(shù)后左側(cè)術(shù)前術(shù)后術(shù)前臨床表現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥1113.024.322.434.28陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥2135.766.474.696.07陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥3113.35.383.284.61陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥4124.336.234.225.02陰囊墜痛手術(shù)成功,無并發(fā)癥5134.686.324.325.49陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥6113.255.273.224.52陰囊墜痛手術(shù)成功,無并發(fā)癥7134.766.424.325.82陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥8136.298.274.877.03陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥9147.318.786.858.42陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥10136.328.435.337.96陰囊墜痛手術(shù)成功,無并發(fā)癥11124.295.783.784.98陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥12135.836.84.846.62陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥13146.718.435.668.21陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥14136.287.224.866.83陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥15147.489.236.488.53陰囊腫物手術(shù)成功,無并發(fā)癥

二、研究方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉，取自然腔道臍部為切口，切口約1 cm，沿臍部正中縱行切開，鈍性分離，置入10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，經(jīng)Trocar進(jìn)入監(jiān)視鏡頭，探查見左側(cè)精索靜脈曲張、增粗。經(jīng)左側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)注射亞甲藍(lán)3 mL，約60 s即可發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)精索靜脈伴行的淋巴管顯影。此時可通過拉近腹腔鏡鏡頭，可清晰地看到顯影的淋巴管(圖1A)。取左下腹腹橫紋處2 mm精索血管束體表投影處，將帶線疝針經(jīng)左下腹壁穿入至腹膜外(圖1B)。通過疝針游離精索血管術(shù)內(nèi)淋巴管，此時可以先將疝針從精索血管束于接近內(nèi)環(huán)口處下方穿過，然后挑起血管束(圖1C)。進(jìn)一步通過疝針挑開顯影淋巴管將其壓在疝針下方(圖1D)，然后穿出帶線疝針(圖1E)。至少保留1根淋巴管，然后穿出帶線疝針，將疝針鉤針拉起線環(huán)帶出(圖1F)，由于精索血管有一定彈性，可將其拉出體外進(jìn)行打結(jié)(圖1G)，將線結(jié)打緊。打結(jié)時避免夾雜皮下脂肪等組織，將線結(jié)送回腹腔后(圖1H)，縫合臍部切口。

圖1 精索靜脈曲張患者手術(shù)過程圖 注 A：顯影淋巴管； B：帶線疝針經(jīng)皮穿入腹腔； C：疝針將精索血管束挑起； D：疝針將顯影淋巴管挑開壓在下方； E：帶線疝針穿出； F：將帶線疝針帶出體外； G：體外打結(jié); H：將線結(jié)送回腹腔

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

所有患者淋巴管成功顯影，均至少保留1根淋巴管，從注射到顯影時間為30～90 s，平均(60.40±20.03)s。手術(shù)時間33～60 min，平均(40.13±11.25)min?；颊咦≡簳r間1～6 d，平均(3.40±1.40)d，陰囊藍(lán)染消失時間3～7 d，平均(4.40±1.45)d。所有患者獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～18個月，發(fā)現(xiàn)陰囊腫物縮小，陰囊墜痛獲得改善，術(shù)后患者雙側(cè)睪丸均有不同程度增長(P<0.001)，且左側(cè)睪丸體積增長為(1.68±0.52)mm3，大于右側(cè)(1.58±0.44)mm3，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.577，P=0.573)。無精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)，無鞘膜積液、陰囊水腫、陰囊色素沉積發(fā)生。

討 論

VC可導(dǎo)致睪丸發(fā)育障礙，是導(dǎo)致男性不育的原因之一，青少年是VC的高發(fā)人群，據(jù)趙斌等[3]報道，我國6～19歲青少年發(fā)病率為10.76%，可能與該時期患者生殖系統(tǒng)的快速發(fā)育、睪丸血流增加有關(guān)。

VC以手術(shù)治療為主，手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)以及介入手術(shù)，腹腔鏡術(shù)式包括保留精索內(nèi)動脈的Ivanissevich術(shù)式和精索內(nèi)血管高位結(jié)扎Palomo術(shù)。前者雖保留精索內(nèi)動脈但會遺漏小靜脈或誤扎精索內(nèi)淋巴管，可能會增加術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生率；后者高位結(jié)扎精索血管束，不保留淋巴管，也同樣增加術(shù)后并發(fā)鞘膜積液的概率。Kamal等[4]研究發(fā)現(xiàn)Palomo術(shù)繼發(fā)性鞘膜積液的發(fā)生率為8.24%，而Ivanissevich術(shù)為7.3%。為了避免術(shù)后并發(fā)鞘膜積液，本研究進(jìn)一步改良Palomo術(shù)式(通過術(shù)中亞甲藍(lán)鞘膜腔內(nèi)注射顯影淋巴管并保留淋巴管的手術(shù)方式)[5,6]。在乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)顯影哨兵淋巴結(jié)的技術(shù)已相當(dāng)成熟，其安全性及適用性已得到廣泛證實[7]。Goldstein等[8]報道利用顯微外科技術(shù)結(jié)合亞甲藍(lán)染色協(xié)助辨別主要淋巴管，認(rèn)為利用該法辨別并保留淋巴管可明顯減少睪丸鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本研究選擇了亞甲藍(lán)作為精索內(nèi)淋巴管顯影的染料。丁強紅等[9]與劉穎等[10]研究則選擇鞘膜腔內(nèi)注射，而潘愛民等[11]研究在進(jìn)行亞甲藍(lán)注射時，為了提高顯影成功率及加快顯影速度，選擇了睪丸內(nèi)注射。Makari等[12]通過小鼠實驗在睪丸內(nèi)注射染料，發(fā)現(xiàn)即使睪丸內(nèi)注射生理鹽水也會使睪丸產(chǎn)生病理性變化。而青少年睪丸正處于迅速發(fā)育期，為避免睪丸內(nèi)注射亞甲藍(lán)對患者睪丸發(fā)育產(chǎn)生影響，故本研究選擇與丁強紅等[10]和劉穎等[11]研究相同的注射部位，即鞘膜腔內(nèi)注射亞甲藍(lán)。本研究發(fā)現(xiàn)鞘膜腔內(nèi)注射亞甲藍(lán)，淋巴管顯影率也能得到保證。本研究中所有患者淋巴管顯影獲得成功。

在注射亞甲藍(lán)時拉緊患側(cè)睪丸皮膚，使用5 mL空針抽取3 mL亞甲藍(lán)，向近心端傾斜30°經(jīng)患側(cè)陰囊皮膚于睪丸上方處注射進(jìn)入鞘膜腔。在手術(shù)過程中需注意以下幾點：第一，切勿進(jìn)針過深，否則可能會使淋巴管顯影失敗[10]。第二，注射亞甲藍(lán)之后可輕柔擠壓患側(cè)陰囊，使亞甲藍(lán)充分通過淋巴回流。第三，待淋巴管充分后顯影后，疝針經(jīng)精索血管束體表投影位置經(jīng)皮穿入腹腔，通過疝針游離精索血管束時，此時可拉近鏡頭，同時用疝針將精索挑起，這樣可更加清晰地觀察顯影的淋巴管，將顯影淋巴管壓到疝針下方，穿出疝針，避開顯影淋巴管的同時結(jié)扎精索血管束。第四，手術(shù)過程中應(yīng)盡可能多保留淋巴管。

青少年采集精液的依從性低于成人，且此時期睪丸一直處于生長發(fā)育的過程中，故本研究選擇睪丸體積來測定VC患者睪丸發(fā)育情況[13]。本研究顯示術(shù)后患者睪丸體積明顯增大，且無鞘膜積液發(fā)生，說明單孔腹腔鏡保留淋巴管治療青少年VC可改善患側(cè)睪丸發(fā)育，同時可降低術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率[14]。但關(guān)于術(shù)后患者生育情況需待患者成年后進(jìn)一步隨訪?；颊咝g(shù)后陰囊會發(fā)生藍(lán)染，一般會在7 d內(nèi)自然吸收。

與多孔不保留淋巴管和多孔保留淋巴管兩種術(shù)式相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下淋巴管顯影治療VC，減少了術(shù)后并發(fā)鞘膜積液、陰囊水腫的風(fēng)險，縮短了手術(shù)時間，同時由于Trocar孔經(jīng)由臍部，術(shù)后瘢痕更加隱蔽[15-17]。疝針穿刺無需縫合，術(shù)后恢復(fù)快。因此，應(yīng)用亞甲藍(lán)單孔腹腔鏡保留淋巴管治療青少年VC，使精索內(nèi)淋巴管顯影，同時保留淋巴管，對降低術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生率有一定作用。但本研究樣本量較小，隨訪時間不足，患者生育情況需待成年后進(jìn)一步隨訪，缺少對照，還需進(jìn)一步積累病例，并長期隨訪。