潘偉康 謝 崇 田東浩 許文耀 余 輝 楊薇粒 鄭百俊 李 鵬 高 亞

《Journal of Pediatric Surgery》(JPS)2021年第1期共收錄文章33篇。本期以新奧爾良兒童醫(yī)院的Brandt教授在第51屆美國(guó)小兒外科年會(huì)上的演講為開篇，介紹了干細(xì)胞與組織工程專題研討會(huì)的相關(guān)話題以及有關(guān)臨床實(shí)踐、術(shù)后管理、腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)專題、小兒胸外、創(chuàng)傷、胎兒外科等多個(gè)領(lǐng)域的精彩內(nèi)容。本文將對(duì)其中的部分文章進(jìn)行簡(jiǎn)要概括，為國(guó)內(nèi)廣大小兒外科醫(yī)師的臨床實(shí)踐和應(yīng)用研究提供參考。

一、第51屆美國(guó)小兒外科年會(huì)Brandt的開場(chǎng)演講

新奧爾良兒童醫(yī)院Brandt教授的精彩演講從如何使用指南針展開，討論了在過去的2020年中全球新型冠狀病毒(coronavirus disease 2019，COVID-19)的肆虐蔓延帶給小兒外科醫(yī)生的思考。從1927年波士頓兒童醫(yī)院委任Ladd教授為外科主任到上個(gè)世紀(jì)七十年代美國(guó)小兒外科協(xié)會(huì)的成立，前輩們披荊斬棘開創(chuàng)了小兒外科事業(yè)并前赴后繼引領(lǐng)其蓬勃發(fā)展。如今我們站在巨人們的肩膀上，讓兒科手術(shù)改變著世界。COVID-19疫情讓我們獲得了寶貴的時(shí)間去思考，未來如何通過道德的指南針去指引小兒外科正確的發(fā)展方向。Brandt教授結(jié)合美國(guó)當(dāng)今社會(huì)現(xiàn)狀，從醫(yī)學(xué)教育、科研、社會(huì)公正問題等方面展開討論，就如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生及小兒外科住院醫(yī)師、構(gòu)建未來的醫(yī)學(xué)教育體系、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的進(jìn)一步發(fā)展等方面道出了自己的想法及建議，如減免醫(yī)學(xué)生學(xué)費(fèi)，利用小兒外科平臺(tái)促進(jìn)并支持平等的教育機(jī)會(huì)，避免家庭因高昂的醫(yī)療費(fèi)用破產(chǎn)，滿足孩子們的基本需求、充分發(fā)揮他們的潛力等。我國(guó)與美國(guó)目前國(guó)情雖有不同，但這些深層次問題及改善途徑值得國(guó)內(nèi)小兒外科的深思和借鑒。

二、干細(xì)胞與組織工程專題研討會(huì)相關(guān)內(nèi)容

短腸綜合征(short gut syndrome，SGS)是因廣泛的腸管損失導(dǎo)致的小腸營(yíng)養(yǎng)吸收障礙及缺乏的一類衰弱性疾病，常發(fā)生于因壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性小腸閉鎖、中腸扭轉(zhuǎn)、無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥或腹壁缺損導(dǎo)致的大量小腸切除術(shù)后。目前臨床上治療SGS主要以減慢腸運(yùn)輸、增加吸收面積和延長(zhǎng)腸管為目的，甚至小腸移植等外科手術(shù)并聯(lián)合長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科處理的綜合治療，但整體效果欠佳，其病死率仍高達(dá)20%～40%。斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院小兒外科的Dunn教授團(tuán)隊(duì)等對(duì)Yucatan雌豬幼崽行剖腹手術(shù)，術(shù)中將明膠包裹并壓縮的鎳鈦合金彈簧插入距Treitz韌帶60 cm的小腸，遠(yuǎn)近端小腸腸管折疊至正常直徑的50%并固定彈簧。術(shù)后的第7天、第14天在皺褶部位取材并觀察腸系膜血管及血管組織數(shù)量。與對(duì)照組相比，腔內(nèi)彈簧延長(zhǎng)的腸系膜血管數(shù)量和密度得到了明顯增加。該研究證實(shí)了利用彈簧牽張使小腸延長(zhǎng)的方法可行有效，也為未來SGS的外科干預(yù)治療提供了新的思路。

目前認(rèn)為膽管上皮細(xì)胞的凋亡干預(yù)了膽道閉鎖(biliary atresia，BA)中膽管纖維化過程及肝纖維化的進(jìn)展。人羊水干細(xì)胞(human amniotic fluid stem cells，hAFSCs)是一種多潛能細(xì)胞，通過其旁分泌作用可減少組織損傷及抑制細(xì)胞凋亡。加拿大多倫多大學(xué)Chusilp等采用直接和間接的共培養(yǎng)體系，檢測(cè)對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)的新生小鼠肝導(dǎo)管類器官損傷模型中hAFSCs的抗凋亡作用。結(jié)果顯示使用hAFSCs處理的肝導(dǎo)管類器官中，膽管上皮細(xì)胞的凋亡減少、增殖增加，纖維化細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和血小板衍生生長(zhǎng)因子的表達(dá)降低。該研究提示hAFSCs在BA等小兒肝膽疾病中減輕肝纖維化方面具有較高的治療潛能。

先天性食管閉鎖(esophageal atresia，EA)一直是臨床診治的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。目前，長(zhǎng)段性食管閉鎖(long gap esophageal atresia，LGEA)的手術(shù)包括持續(xù)牽引使食管延長(zhǎng)或使用如胃、小腸、結(jié)腸等其他消化道器官行食管替代治療，但術(shù)后仍有較高的消化道并發(fā)癥發(fā)生率，常需進(jìn)一步干預(yù)。組織工程及自體干細(xì)胞移植治療等再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展為L(zhǎng)GEA的治療提供了新的思路。因間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSCs)具有良好可塑性、抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用及在體內(nèi)的非致畸性，其在組織再生領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的Jensen等從EA食管周圍分離小塊脂肪組織獲取MSCs并在體外進(jìn)行擴(kuò)增，在聚氨酯管狀支架上培養(yǎng)了6 d。研究證實(shí)該類MSCs能夠分泌促進(jìn)血管生成的細(xì)胞因子，通過旁分泌效應(yīng)降低受損類器官的成纖維反應(yīng)，對(duì)組織細(xì)胞再生產(chǎn)生了積極的影響。該發(fā)現(xiàn)對(duì)于進(jìn)一步研究hAFSC在體內(nèi)疾病模型的應(yīng)用具有重要的理論基礎(chǔ)。

三、實(shí)踐管理

本專題有兩篇關(guān)于胃造瘺實(shí)踐管理的文章。一篇為腹腔鏡下胃造口術(shù)制定的當(dāng)日出院(same-day discharge,SDD)臨床路徑，結(jié)果表明選擇接受術(shù)前教育的患者行腹腔鏡胃造口術(shù)后SDD是安全可行的。術(shù)后隨訪提示該路徑具有較低的入院率和再次急診的可能，但因病人數(shù)量有限及缺乏對(duì)照，結(jié)果需要進(jìn)一步的觀察及研究。另一篇?jiǎng)t闡述了胃造口術(shù)后采用集束化護(hù)理方案可顯著減少胃造瘺管的脫落。

該專題還包括兩篇關(guān)于闌尾炎實(shí)踐管理的文章。杜邦兒童醫(yī)院普通外科的D’Cruz等開發(fā)了一種通過發(fā)送短信與闌尾切除術(shù)后患者父母溝通交流的通訊機(jī)制，并根據(jù)患者需要與外科醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)能夠減少闌尾切除術(shù)后的急診就診率。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院小兒外科的 Eysenbach等制定了關(guān)于介入放射下小兒闌尾膿腫引流管理的標(biāo)準(zhǔn)化方案，該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為此方案沒有對(duì)闌尾膿腫的預(yù)后有負(fù)面作用，且具有減少輻射暴露、優(yōu)化麻醉管理及促進(jìn)有效資源利用等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步開發(fā)及推廣。

Ⅲ型EA是最常見的EA類型之一，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和圍手術(shù)期管理的發(fā)展，目前該類EA的治療效果已得到了極大地改善。但目前基于多中心研究的EA圍手術(shù)期管理流程尚存不足。威斯康辛醫(yī)學(xué)院小兒外科的Bence等基于全美多家醫(yī)院小兒外科的多中心研究評(píng)估了Ⅲ型EA質(zhì)量改進(jìn)管理方案，具體內(nèi)容包括： ①避免在修補(bǔ)的氣管和食管之間插入假體材料； ②術(shù)后不留置經(jīng)吻合口的胃管； ③術(shù)后第5天行食管造影檢查； ④術(shù)后24 h內(nèi)停用抗生素等。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)此方案管理后EA患者標(biāo)準(zhǔn)化治療的依從性增加，而吻合口狹窄、吻合口漏、全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異。值得關(guān)注的是，該研究結(jié)果還提示不留置經(jīng)吻合口胃管與食管狹窄率呈負(fù)相關(guān)。故該研究建議在不影響安全性或喂養(yǎng)時(shí)間的情況下，不推薦EA術(shù)后使用經(jīng)吻合口的食管支撐管。該研究結(jié)論為國(guó)內(nèi)Ⅲ型EA的手術(shù)治療及術(shù)后管理提供新的理論依據(jù)和治療理念。

目前關(guān)于小兒原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP)的治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案，俄亥俄州哥倫布市全國(guó)兒童醫(yī)院Lawrence為減少PSP患者的住院時(shí)間、診斷性輻射暴露量和相關(guān)費(fèi)用，基于最新文獻(xiàn)制定了PSP的標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療方案。作者認(rèn)為該治療方案能夠減少住院天數(shù)、診斷性影像的使用和成本，但不會(huì)增加臨床PSP的復(fù)發(fā)率。

術(shù)中膽道造影(intraoperative cholangiogram，IOC)能夠?yàn)樾g(shù)中因膽道發(fā)育異?；蚰懝芙Y(jié)石引起的膽管炎、轉(zhuǎn)氨酶升高及胰腺炎的明確診斷提供幫助。這種實(shí)時(shí)的成像技術(shù)在用于小兒膽囊切除術(shù)時(shí)，也可有效避免醫(yī)源性的術(shù)中膽管損傷，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的Quiroz對(duì)全美2010—2014年再入院病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中行膽囊切除術(shù)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果表明與術(shù)中未行IOC的膽囊切除患者結(jié)果相比，術(shù)中常規(guī)行IOC患者的再入院次數(shù)、總體資源利用、術(shù)后并發(fā)癥和膽管損傷的發(fā)生率明顯更低。

辛辛那提兒童醫(yī)院的Alejandra等分析了網(wǎng)絡(luò)社交媒體對(duì)美國(guó)小兒外科雜志影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)照片是醫(yī)學(xué)內(nèi)容分享的首選方式。兒童外科中的結(jié)直腸、EA和普通兒外科內(nèi)容的分享具有更高的參與度，數(shù)字媒體能夠促進(jìn)在線討論和建立更健全的醫(yī)學(xué)相關(guān)合作論壇。

四、術(shù)后管理

無(wú)效的疼痛管理會(huì)導(dǎo)致患者心理和生理上的不良后果，疼痛處理不當(dāng)可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活質(zhì)量等。本專題有兩篇關(guān)于兒童腫瘤患者術(shù)后疼痛管理的文章和一篇關(guān)于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)方面的文章。

德克薩斯兒童醫(yī)院的Johnson等評(píng)估了皮下鎮(zhèn)痛系統(tǒng)(subcutaneous analgesic system，SAS)是否提供了與硬膜外麻醉類似的術(shù)后疼痛控制效果。作者回顧性收集了2017—2019年接受腹部、盆腔開放手術(shù)或胸外科腫瘤切除術(shù)、年齡<18歲的101例患者作為研究對(duì)象，術(shù)后通過硬膜外麻醉(n=65)或SAS(n=36)的方法來控制疼痛。比較每公斤體重嗎啡毫克當(dāng)量(morphine milligram equivalents per kilogram，MME/kg)、疼痛評(píng)分和術(shù)后療程等資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者的疼痛評(píng)分、MME、導(dǎo)尿天數(shù)和術(shù)后住院時(shí)間、住院花費(fèi)相似，但導(dǎo)尿管使用的比例在硬膜外麻醉組更為常見(70%vs.30%，P<0.001)，SAS組患者下床走路的時(shí)間和恢復(fù)正常飲食時(shí)間更快，使用止痛裝置的硬膜外麻醉患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥(20%vs.3%，P=0.02)，更容易攜帶處方麻醉藥品出院(60%vs.40%，P=0.04)。該研究認(rèn)為在接受開腹、盆腔和胸廓手術(shù)的小兒腫瘤患者中，SAS可提供與硬膜外效果類似的疼痛控制，但術(shù)后恢復(fù)更快。

孟菲斯圣猶大兒童研究醫(yī)院外科的Mansfield等為優(yōu)化術(shù)后管理設(shè)計(jì)了一種能夠減少開具兒科腫瘤患者術(shù)后出院阿片類藥物處方的方案。其團(tuán)隊(duì)首先回顧性分析了121例腫瘤切除患者的單中心數(shù)據(jù)，包括門診患者阿片類藥物費(fèi)用和患者/家長(zhǎng)的滿意度，設(shè)計(jì)了一個(gè)質(zhì)量改進(jìn)方案，對(duì)員工及患者家屬進(jìn)行關(guān)于阿片類藥物副作用、替代疼痛控制方法的教育，標(biāo)準(zhǔn)化多模式鎮(zhèn)痛的使用。結(jié)果中該研究能夠正確地預(yù)測(cè)102例患者(84.3%)的門診阿片類藥物需求量，高估了15例(12.4%)患者阿片類藥物的需求量，4例(3.3%)患者需要額外的阿片類藥物。作者認(rèn)為使用該方法能夠?qū)㈤_具阿片類藥物處方的總量從6.17 OME/kg下降到0.21 OME/kg(P<0.001)，除1例患者家屬外，其他患者及家屬均對(duì)術(shù)后疼痛控制效果感到滿意。故該研究認(rèn)為在不損害患者滿意度的情況下，利用該方法能夠減少過量的阿片類藥物處方使用。

在成人結(jié)直腸外科圍手術(shù)期運(yùn)用ERAS路徑管理可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥、再入院率及住院時(shí)間，但目前針對(duì)兒童結(jié)直腸手術(shù)的ERAS數(shù)據(jù)尚顯不足。北卡羅來納大學(xué)教堂山分校的Purcell等收集了2014—2018年單中心的兒童結(jié)直腸手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)(2～18歲)并進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。發(fā)現(xiàn)98例(70.5%)患者采用ERAS路徑，41例(29.5%)患者采用非ERAS路徑管理。結(jié)果提示兩組患者在年齡、性別、診斷和腹腔鏡技術(shù)的使用上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ERAS組的MME/kg、留置尿管時(shí)間、開始口服攝入時(shí)間及住院時(shí)間顯著減少，而并發(fā)癥并未明顯增加。作者認(rèn)為在兒童結(jié)直腸外科手術(shù)患者中，ERAS路徑的使用能夠減少阿片類藥物的使用，加速經(jīng)口喂養(yǎng)的開始時(shí)間。雖然該結(jié)果可能與住院時(shí)間的減少有關(guān)，文章建議結(jié)直腸手術(shù)患者的圍手術(shù)期采用ERAS路徑管理。

五、腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)專題

腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝已得到了小兒外科醫(yī)生及家長(zhǎng)的廣泛認(rèn)可，是小兒外科最常見的手術(shù)之一。本期介紹了兩項(xiàng)關(guān)于小兒腹股溝疝的腹腔鏡治療大樣本長(zhǎng)期隨訪的研究結(jié)果。南卡羅萊納醫(yī)科大學(xué)的Garcia等進(jìn)行了一項(xiàng)持續(xù)11年的年齡<14歲兒童大樣本隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)單Trocar的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair ，LIHR)與其他類型手術(shù)技術(shù)相比(包括開放行疝修補(bǔ)術(shù))是安全有效的，且具有相似的并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)該研究建議對(duì)于早產(chǎn)兒的腹股溝斜疝更應(yīng)采用LIHR治療。Gibbons 等總結(jié)了包括日本、波蘭、美國(guó)等多個(gè)國(guó)家十所醫(yī)院的臨床病例數(shù)據(jù)，回顧性分析了青少年(5.5～12歲，平均年齡14歲)行LIHR后斜疝的復(fù)發(fā)率。結(jié)果認(rèn)為盡管手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方法有差異，但其總體復(fù)發(fā)率(5.6%)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率沒有明顯區(qū)別。此兩項(xiàng)研究結(jié)果為早產(chǎn)兒及青少年的LIHR治療提供了理論基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)支撐。

六、小兒胸科

CDH患者生后可能出現(xiàn)的持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期需要高級(jí)的體外生命支持(high extracorporeal life support,ECLS)。田納西大學(xué)健康科學(xué)中心Le Bonheur兒童醫(yī)院的Lewit等整理了2015—2018年美國(guó)兒科健康信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)(pediatric health information system，PHIS)中醫(yī)院CDH患者的數(shù)據(jù)并進(jìn)行回顧性分析。使用CDH研究組預(yù)測(cè)生存期(CDH study group predicted survival，CDHSG-PS)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，并按美國(guó)地區(qū)(東部、西部、中西部和南部)分布和醫(yī)學(xué)中心評(píng)估病死率和費(fèi)用。結(jié)果顯示中西部和南部地區(qū)CDH的病死率和ECLS率較高。在南部規(guī)模較小的中心ECLS患者的病死率較高。在CHDSG-PS分類中，高風(fēng)險(xiǎn)患者在中西部和南部有較高的病死率。高風(fēng)險(xiǎn)非幸存患者的費(fèi)用明顯低于存活的患者。與其他地區(qū)相比，東部地區(qū)在病死率較低的較嚴(yán)重患者上的花費(fèi)更多，但在非嚴(yán)重的未存活患者上花費(fèi)是存活患者的3.5倍。低、中風(fēng)險(xiǎn)CDH患者在大型醫(yī)院的費(fèi)用較高，但所有醫(yī)學(xué)中心在高風(fēng)險(xiǎn)CDH患者上的花費(fèi)是相同的。因此得出醫(yī)學(xué)中心規(guī)模、區(qū)域和患者嚴(yán)重程度都對(duì)CDH治療的生存率和費(fèi)用差異有影響，標(biāo)準(zhǔn)化的管理能夠改善存活率，控制花費(fèi)。

隨著小切口及胸腔鏡微創(chuàng)化技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后骨骼肌肉畸形(musculoskeletal deformities,MD)的發(fā)生率可能較傳統(tǒng)手術(shù)低。加拿大蒙特利爾兒童醫(yī)院的Safa等對(duì)1997—2012年接受過胸外科手術(shù)且無(wú)其他疾病傾向的14歲以下兒童進(jìn)行縱向隨訪并行肌肉骨骼檢查，收集包括性別、年齡、手術(shù)年齡、前鋸肌分離程度和胸腔閉式引流管放置等數(shù)據(jù)，使用Logistic回歸分析發(fā)生MD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究隊(duì)列包括104例患者，隨訪時(shí)間中位數(shù)為10.8年，術(shù)后共56例發(fā)生了MD，包括肩胛翼狀、脊柱側(cè)凸、胸壁異常等。該研究認(rèn)為因開胸手術(shù)所致的術(shù)后MD，前鋸肌分離是唯一的危險(xiǎn)因素。大多數(shù)MD是亞臨床型不需要干預(yù)，僅少部分需要干預(yù)，且術(shù)中肌肉分離技術(shù)的改進(jìn)能夠減少M(fèi)D的發(fā)生。值得關(guān)注的是這項(xiàng)研究中胸腔鏡的優(yōu)點(diǎn)并未得到充分體現(xiàn)，因?yàn)樾厍荤R下行手術(shù)治療的患者較少，尚不足以得出可靠的結(jié)論。

隨著高分辨多層電子計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(high resolution computed tomography,CT)的普及，肺小結(jié)節(jié)(small pulmonary nodules,SPNs)的陽(yáng)性診斷率也日益增高，但使用微線圈定位SPNs在兒童外科的研究較少。匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心普外科的Morgan等回顧性分析了一組行CT引導(dǎo)下術(shù)前SPNs定位患者的臨床資料。18例患者(平均年齡13歲)的24個(gè)術(shù)前微線圈定位的SPNs在胸腔鏡下行切除術(shù)，SPNs病灶的平均大小和深度分別為5.5 mm和10 mm。微線圈的放置成功率為95%，SPNs診斷的準(zhǔn)確性與術(shù)后病理結(jié)果相一致，且該技術(shù)能夠避免金屬絲脫位的風(fēng)險(xiǎn)。微線圈的使用及SPNs手術(shù)也為廣大國(guó)內(nèi)的小兒胸科醫(yī)生提供了新的治療手段。

七、創(chuàng)傷

對(duì)于懷疑有空腔臟器損傷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的兒童診治流程，目前主要以非手術(shù)治療及密切觀察為主。西雅圖華盛頓大學(xué)的Butler等對(duì)美國(guó)外科醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于孤立性損傷、多系統(tǒng)損傷、創(chuàng)傷性腦損傷和穿透性損傷等3種鈍性腹部損傷情況的問卷調(diào)查。對(duì)于以上三種損傷分別有32.2%、49.3%和60.7%的外科醫(yī)生選擇行手術(shù)治療。與孤立性損傷相比，外科醫(yī)生更傾向于對(duì)多系統(tǒng)損傷或創(chuàng)傷性腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療。而對(duì)于穿透性損傷，分別有39.1%的醫(yī)生選擇觀察，29.5%的醫(yī)生選擇局部傷口探查，31.5%的醫(yī)生選擇腹腔鏡探查。盡管損傷情況及部位不同是形成這種差異的主要因素，但外科醫(yī)生的專業(yè)方向也是影響這種差異的因素之一。作者認(rèn)為應(yīng)制定以證據(jù)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南，使兒童腹部創(chuàng)傷的治療標(biāo)準(zhǔn)化。

兒童虐待是一種具有破壞性但可預(yù)防的公共衛(wèi)生安全問題。虐待可對(duì)兒童的健康產(chǎn)生長(zhǎng)期的不良影響。骨折是被虐待兒童最常見的損傷類型之一，最近一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)兒童虐待傷害模式的全國(guó)性研究顯示，35%的兒童骨折屬于肢體骨折，24%為頭骨骨折。邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的Quiroz查詢了美國(guó)1997—2012年住院兒童的數(shù)據(jù)庫(kù)中所有被診斷為骨折及虐待的患者中，共有超過39 000例兒童因虐待入院。其中26%的兒童骨折，大多數(shù)為嬰兒(<1歲)。28%出現(xiàn)多處骨折，27%出現(xiàn)顱骨骨折。從年齡來看，嬰兒的多發(fā)性骨折和顱骨閉合性骨折發(fā)生率最高，均為33%。青少年的面部骨折較多。多處肋骨骨折在嬰兒中較為常見(28%)，而5～8歲的兒童鎖骨骨折發(fā)生率最高(7%)。故該研究表明虐待兒童所致骨折的類型可能與不同年齡兒童被虐待方式有關(guān)。

八、胎兒外科

生物醫(yī)用復(fù)合材料可用于人體組織的修復(fù)、替換和人體器官的制造，傳統(tǒng)材料不具有生物特性，不易使組織牢固貼合及長(zhǎng)期使用。波士頓兒童醫(yī)院的Lazow等在胎兔脊柱裂模型(妊娠期22～25天)上測(cè)試了一種新型的、可膨脹的生物粘合劑復(fù)合材料，它是由海藻酸鹽-聚丙烯酰胺組成的水凝膠與架橋殼聚糖聚合物膠粘劑組成的雙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。這種新型生物黏附復(fù)合材料可選擇性并穩(wěn)定地將海藻酸鹽-聚丙烯酰胺水凝膠附著在胎兔脊柱裂缺損的特定區(qū)域，且該水凝膠可以隨時(shí)間而擴(kuò)展，這種創(chuàng)新性的聚合物有望成為一種有價(jià)值的產(chǎn)前修復(fù)脊柱裂和其他先天性結(jié)構(gòu)畸形的新型材料。

胎兒外科手術(shù)能夠在產(chǎn)前修復(fù)常見的出生缺陷。近年來，國(guó)內(nèi)小兒外科的胎兒鏡及治療如脊髓脊膜膨出等先天性發(fā)育異常的胎兒外科手術(shù)也逐漸開展。該方法雖能夠降低胎兒產(chǎn)時(shí)先天性疾病的發(fā)生率，但子宮內(nèi)充氣對(duì)胎兒的影響尚不明確。費(fèi)城兒童醫(yī)院的Coons等為了探索最佳充氣條件，對(duì)妊娠104～107日齡的胎羊進(jìn)行宮內(nèi)和宮外充氣試驗(yàn)。子宮外胎羊在未經(jīng)處理的CO2、溫暖濕潤(rùn)的CO2、溫暖濕潤(rùn)的CO2同時(shí)臍帶暴露、溫暖濕潤(rùn)的CO2同時(shí)皮膚和臍帶暴露等四種不同的吸入條件下暴露4個(gè)小時(shí)。研究顯示在子宮內(nèi)充氣導(dǎo)致胎兒血CO2分壓顯著增加以及pH值明顯降低。子宮外充入濕潤(rùn)的CO2沒有導(dǎo)致胎羊血?dú)饧澳X灌注參數(shù)的變化。臍帶暴露條件下充入溫暖濕潤(rùn)C(jī)O2會(huì)導(dǎo)致臍血流量減少。因此，該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為羊水覆蓋臍帶條件下溫暖濕潤(rùn)的CO2充氣的胎羊耐受性較好，為臨床胎兒外科的充氣條件提供了必要的數(shù)據(jù)支持。

九、其他研究

對(duì)于卵巢扭轉(zhuǎn)，及時(shí)的外科處理是恢復(fù)卵巢血液灌注及減少卵巢壞死可能的關(guān)鍵之一。其早期診斷和治療，迫切需要一個(gè)可靠的評(píng)估指標(biāo)。加利福尼亞大學(xué)圣迭戈分校小兒外科的Hartma回顧性分析了2016—2019年盆腔超聲檢查正常的3～14歲的月經(jīng)前患者臨床數(shù)據(jù)，并納入了2011—2019年出現(xiàn)無(wú)附件包塊扭轉(zhuǎn)的女性作為對(duì)照。結(jié)果提示540例月經(jīng)前盆腔超聲檢查正常的女性卵巢的容積比(ovarian volume ratio，OVR)的平均值為(1.6±0.7)。盡管卵巢寬度隨年齡的增加而增加，OVR并無(wú)明顯變化。而發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的女孩的OVR值明顯增加。通過受試者工作特征分析(receiver operating characteristic analysis,ROC)發(fā)現(xiàn)在所有預(yù)測(cè)變量中，OVR>2.5的診斷準(zhǔn)確性最高，其靈敏度為100%、特異性為94%。因此OVR是無(wú)附件包塊的月經(jīng)前女性卵巢扭轉(zhuǎn)的良好的評(píng)估指標(biāo)。

中心靜脈輸液港是腫瘤患者化療、輸液、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或靜脈通路建立困難等一種安全常見的輔助治療措施。目前認(rèn)為年齡較小的兒童有較高的置港后并發(fā)癥發(fā)生率。密歇根大學(xué)莫特兒童醫(yī)院小兒外科的Overman收集了2014—2018年3個(gè)醫(yī)療中心的年齡< 5歲的500例患者的臨床資料，體重10 kg為界限分為兩組，分析兩組置港結(jié)果。發(fā)現(xiàn)大部分的輸液港置入是為化療建立輸液通道(71.8%)、長(zhǎng)期輸液(18.8%)及慢性靜脈輸液困難(9.4%)。有110例(22%)出現(xiàn)了置港后并發(fā)癥，兩組在置港后并發(fā)癥發(fā)生率包括并發(fā)癥的類型和發(fā)生時(shí)間上沒有差異。由于置港后的機(jī)械性并發(fā)癥(如管路扭結(jié)、無(wú)法進(jìn)入導(dǎo)管、導(dǎo)管位置不正)、感染等原因，16.3%的輸液港在治療結(jié)束前需要移除。故本研究認(rèn)為體重<10 kg的患者可安全置港，置港后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并未明顯增加。

ECMO是一種高度專業(yè)化的生命支持技術(shù)，用于各種危重情況的新生兒和兒科患者。目前對(duì)ECMO生存患者的護(hù)理尚未標(biāo)準(zhǔn)化，初次經(jīng)ECMO支持后出院發(fā)生嚴(yán)重疾病需再次住院的風(fēng)險(xiǎn)也尚未明確。俄亥俄州哥倫布市全國(guó)兒童醫(yī)院的Lawrence收集了來自美國(guó)10個(gè)州的住院患者數(shù)據(jù)并進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。發(fā)現(xiàn)1 603例兒童ECMO患者中有42.4%在出院前死亡。在924例ECMO生存患者中，35.6%的患者計(jì)劃外再入院，3%的患者在1年內(nèi)再入院期間死亡。再入院的風(fēng)險(xiǎn)與ECMO的適應(yīng)證、復(fù)雜慢性疾病的數(shù)量、轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)和出院目的顯著相關(guān)，而晚期死亡的風(fēng)險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)、復(fù)雜慢性疾病的數(shù)量和ECMO的適應(yīng)證顯著相關(guān)。因此，該研究結(jié)果認(rèn)為兒科ECMO生存患者的再次入院風(fēng)險(xiǎn)較高。

在手術(shù)修復(fù)肛腸畸形之前，了解結(jié)腸及周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系是術(shù)前計(jì)劃的關(guān)鍵部分。傳統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)能夠闡明這些結(jié)構(gòu)關(guān)系，但患者可能需要CT的電離輻射、鎮(zhèn)靜及通過擴(kuò)張直腸完善直腸測(cè)壓等措施的干預(yù)。隨著造影劑的不斷更新，超聲技術(shù)能夠避免一些傳統(tǒng)成像技術(shù)的不足，并能提供高分辨率下直腸周圍的三維組織結(jié)構(gòu)。波士頓兒童醫(yī)院外科的Tirrell比較了對(duì)比增強(qiáng)超聲(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)與傳統(tǒng)的術(shù)前X線透視法。結(jié)果顯示71%(10/14)患者的CEUS和X線透視法均能夠得到一致的解剖信息，但15%(2/13)的患者能夠通過CEUS發(fā)現(xiàn)X線透視未能明確的瘺管連接。因此，作者認(rèn)為與傳統(tǒng)的X線透視相比，CEUS能夠提供相同或更好的檢查結(jié)果，為肛門直腸畸形患者的手術(shù)選擇提供更多的參考價(jià)值。

總之，本期的《Journal of Pediatric Surgery》內(nèi)容豐富，不僅包括基礎(chǔ)研究的一些新的方向，還有大量關(guān)于圍手術(shù)期管理內(nèi)容以及臨床診療的創(chuàng)新，能夠?yàn)閲?guó)內(nèi)小兒外科的臨床實(shí)踐和研究提供思路，值得小兒外科同道深入研讀。

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