王藝曦 陳軍澤 張 誠 董 昆 董淳強(qiáng)

膽道閉鎖是一種嚴(yán)重的嬰幼兒肝膽系統(tǒng)疾病，波及肝內(nèi)、外膽管，如不能獲得及時有效治療，可發(fā)展為肝功能衰竭[1]。Kasai手術(shù)是治療Ⅲ型膽道閉鎖的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是膽道閉鎖肝移植手術(shù)的序貫治療方式[2-4]。隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，腹腔鏡Kasai手術(shù)也在各中心得以應(yīng)用，但因其學(xué)習(xí)曲線長、肝門部暴露困難、止血困難等缺點(diǎn)，在手術(shù)方式選擇上仍存在爭議[5-9]。為了探討腹腔鏡Kasai手術(shù)治療Ⅲ型膽道閉鎖的療效及其對肝移植的影響，本研究采用回顧性研究方法對比分析不同手術(shù)方式的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集2014年1月至2018年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受Kasai手術(shù)的膽道閉鎖患者作為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)中探查確診為Ⅲ型膽道閉鎖(肝外膽管Ohi分型[10])； ②手術(shù)年齡在90 d以內(nèi)； ③手術(shù)由同一治療團(tuán)隊完成； ④無合并其它畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①因出血或操作困難由腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)； ②圍手術(shù)期死亡。最終本研究納入115例膽道閉鎖患者。按手術(shù)方式分為腹腔鏡組(laparoscopic portoenterostomy,LPE)與開放組(open portoenterostomy,OPE)。其中行肝移植病例分為LPE后肝移植亞組(liver transplantation after laparoscopic portoenterostomy,LTLPE)與OPE后肝移植亞組(liver transplantation after open portoenterostomy,LTOPE)。收集兩組患者手術(shù)年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時間、住院天數(shù)，術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)，術(shù)后膽管炎發(fā)生率、黃疸清除率、自體肝生存率(survival rate of native liver,SNL)、生存率等臨床資料；比較LTLPE亞組與LTOPE亞組移植手術(shù)年齡、體重、術(shù)前兒童終末期肝病模型(pediatric end-stage liver disease,PELD)評分、腹腔粘連評分、手術(shù)時間、病肝切除時間、術(shù)中出血量、生存率。

二、手術(shù)方法

1. LPE組：本中心對Kasai手術(shù)的病變膽道切除與吻合方式進(jìn)行了相關(guān)改進(jìn)[11]。首先在臍部開放式置入12 mm Trocar作為腹腔鏡觀察通道，建立CO2氣腹，再分別于劍突與臍中點(diǎn)偏上位置水平線與左腋前線和右腹直肌外側(cè)沿交點(diǎn)分別放置左、右3 mm Trocar作為操作通道(圖1A)。經(jīng)腹壁穿入3/0 Prolene線懸吊肝方葉(圖1B、1C、1D)，充分上提并暴露第一肝門進(jìn)行操作(圖2)。腸道重建時將空腸經(jīng)臍部切口拖出行側(cè)側(cè)吻合。

2. OPE組：手術(shù)關(guān)鍵步驟同LPE組(圖2)，在進(jìn)行肝外纖維膽道的解剖時，當(dāng)纖維膽道解剖至門靜脈左右分支的上方后，在入肝平面形成圓錐狀纖維板，處理纖維板匯入門靜脈的分支血管，右側(cè)解剖至肝右動脈前后葉多支，左側(cè)至門靜脈左支，顯露左右膽管形態(tài)(圖2A)；在分離過程中不對血管骨骼化，辨清病變纖維板與周圍結(jié)締組織界限后在門靜脈分支的后方切除纖維板(圖2B)，切除時注意保留部分半透明薄層較粗糙的纖維板組織，盡可能在纖維板2點(diǎn)、10點(diǎn)時鐘位置顯露出膽汁分泌豐富的細(xì)微膽管，形成肝門部吻合平面(圖2C)；創(chuàng)面用腎上腺素鹽水沖洗止血(圖2D)；應(yīng)用Roux-en-Y吻合，膽支腸襻長度45 cm，上拉空腸經(jīng)橫結(jié)腸后方至肝門部；應(yīng)用6/0可吸收縫線將空腸與吻合平面外沿的結(jié)締組織進(jìn)行連續(xù)淺層縫合(圖2E、2F)，勿深入肝實質(zhì)中，尤其注意吻合平面的2點(diǎn)和10點(diǎn)鐘位置。

圖1 腹腔鏡Kasai手術(shù)套管針位置及肝臟懸吊方法 圖2 Kasai手術(shù)第一肝門解剖及縫合 注 2A： 解剖肝外纖維膽道，顯露左右膽管形態(tài)； 2B：在門靜脈分支的后方切除纖維板； 2C：肝門部吻合平面； 2D：腎上腺素鹽水沖洗止血； 2E：空腸與吻合平面外沿的結(jié)締組織行連續(xù)淺層縫合； 2F：肝門-空腸吻合完畢

三、術(shù)后處理

Kasai手術(shù)后使用廣譜三代頭孢抗生素靜脈滴注2周后改口服；腸道功能恢復(fù)后靜脈滴注甲潑尼龍，起始劑量4 mg/kg，逐漸減量，2周后改口服；使用護(hù)肝、利膽藥物；予營養(yǎng)支持、補(bǔ)充脂溶性維生素[12]。肝移植術(shù)后使用抗排斥、抗感染、抗凝藥物等。

四、指標(biāo)定義及標(biāo)準(zhǔn)

黃疸清除定義為血清總膽紅素≤20 μmol/L[13]。膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為Kasai手術(shù)后無其他明顯臨床感染來源的發(fā)熱(體溫>38℃)，大便顏色變淺，直接膽紅素升高25%[14]。肝移植手術(shù)腹腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn)：本中心根據(jù)肝周、脾周、肝門部及腸道的粘連程度進(jìn)行腹腔粘連評分(表1)，其中肝門部評分根據(jù)Zühlke[15]評分系統(tǒng)進(jìn)行評分。

五、隨訪方法

所有病例進(jìn)行門診或線上隨訪，術(shù)后第一年內(nèi)每個月隨訪，一年后每3～6個月進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括肝功能指標(biāo)、膽管炎發(fā)生情況、存活情況等。本研究隨訪截止時間為2020年1月1日。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

表1 肝移植腹腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Grading standard of abdominal adhesions during liver transplantation評估項目項目標(biāo)準(zhǔn)描述評分(分)肝周及脾周可見清晰分界間隙肝臟和隔腹膜、小網(wǎng)膜、肝圓韌帶粘連緊密,無分界間隙,脾周粘連嚴(yán)重04第一肝門、第二肝門、第三肝門無粘連形成薄膜粘連(鈍性解剖易分離)輕度粘連(鈍性解剖分離,需部分銳利解剖)牢固的粘連(銳利解剖分離,不造成組織器官損傷)非常牢固粘連(銳利解剖可分離,造成組織器官損傷)01234腸道腸襻間及腸襻與腹壁無明顯粘連腸襻間緊密粘連成團(tuán)或固定于腹壁04

結(jié) 果

一、一般資料統(tǒng)計結(jié)果

本研究共有119例患者，剔除4例，其中3例腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、1例圍術(shù)期死亡，入組病例115例，在截止隨訪時間內(nèi)，所有病例獲得完整隨訪。LPE組54例，OPE組61例，術(shù)后均未發(fā)生膽瘺、腸瘺。肝移植手術(shù)9例，LTLPE亞組5例，Kasai手術(shù)后5～42個月進(jìn)行肝移植；LTOPE亞組4例，Kasai手術(shù)后8～19個月進(jìn)行肝移植。

二、Kasai手術(shù)前臨床資料比較

LPE組與OPE組在Kasai手術(shù)時的年齡、體重、TBIL、ALT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

三、Kasai手術(shù)中臨床資料比較

手術(shù)時間LPE組為229(198.25，262.50)min，OPE組為126(112，150)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.334,P<0.001)。術(shù)中出血量LPE組為5(5，16.25)mL，OPE組為10(7.5，15)mL,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.84,P=0.066)，見表2。

四、Kasai手術(shù)后臨床資料比較

1. 一般資料比較：術(shù)后首次進(jìn)食時間LPE組為2(1,2)d，OPE組為3(3,4)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.795,P<0.001)；住院天數(shù)LPE組為19(18,20)d，OPE組為21(19,23.5)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.07,P<0.001)；LPE組與OPE組術(shù)后1個月、3個月、6個月TBIL差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LPE組與OPE組術(shù)后1個月、3個月、6個月ALT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2. 膽管炎發(fā)生率比較：LPE組膽管炎發(fā)生率為35.2%(19/54),OPE組為34.4%(21/61)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.007，P=0.932)，見表4。

表2 兩組Kasai手術(shù)前、手術(shù)中臨床資料比較Table 2 Comparison of preoperative and intraoperative profiles between two groups分組例數(shù)(n)手術(shù)年齡[d,(x±s)]體重[kg,M(P25,P75)]術(shù)前TBIL[μmol/L,M(P25,P75)]術(shù)前ALT[U/L,M(P25,P75)]手術(shù)時間[min,M(P25,P75)]術(shù)中出血量[mL,M(P25,P75)]LPE組5469.56±11.895(4.2,5.0)203.4(165.48,248.55)124.5(77.75,201.25)229(198.25,262.5)5(5,16.25)OPE組6169.72±11.914.9(4.2,5.25)179(148.15,224.55)107(67,171)126(112,150)10(7.5,15)t/Z值-0.075*-0.249△-1.824△-1.339△-8.334△-1.84△P值-0.9410.8040.0680.18<0.0010.066 *表示t值;△表示Z值。

表3 兩組Kasai手術(shù)后臨床資料比較[M(P25,P75)]Table 3 Comparison of postoperative clinical profiles between two groups[M(P25,P75)]分組例數(shù)(n)術(shù)后首次進(jìn)食時間(d)住院天數(shù)(d)TBIL(umol/L)術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月ALT(U/L)術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月LPE組542(1,2)19(18.00,20)90.65(36.80,134.85)36.35(17.73,120.33)18.95(10.28,79.05)75.00(51.75,105.25)61.50(33.25,89.25)49.50(25.75,92.75)OPE組613(3,4)21(19.00,23.5)103.00(47.75,164.55)46.60(15.40,139.90)16.70(6.05,107.50)66.00(39.00,155.00)54.00(35.00,99.00)47(24.00,66.00)Z值--8.795-4.07-1.104-0.762-0.818-0.493-0.154-0.518P值-<0.001<0.001 0.270 0.446 0.413 0.622 0.878 0.604

表4 兩組Kasai手術(shù)后治療效果比較Table 4 Comparison of treatment outcomes between two groups分組例數(shù)(n)膽管炎發(fā)生率(%)黃疸清除率(%)SNL(%)1年2年4年生存率(%)1年2年4年LPE組5435.2(19/54)72.2(39/54)79.6(43/54)70.4(38/54)63.0(34/54)83.3(45/54)74.1(40/54)72.2(39/54)OPE組6134.4(21/61)62.3(38/61)72.1(44/61)57.4(35/61)55.7(34/61)75.4(46/61)62.3(38/61)60.7(37/61)χ2值-0.0071.2760.8742.0860.6191.0891.8211.71P值-0.9320.2590.350.1490.4320.2970.1770.191

3. 黃疸清除率比較：LPE組黃疸清除率為72.2%(39/54),OPE組為62.3%(38/61)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.276，P=0.259)，見表4。

五、生存分析

1. 自體肝生存分析：LPE組自體肝生存時間最短4個月，最長58個月，自體肝生存34例，不能自體肝生存20例；OPE組自體肝生存時間最短4個月，最長71個月，自體肝生存34例，不能自體肝生存27例；Kaplan-Meier生存分析比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.835，P=0.361)，見圖3。LPE組與OPE組1年SNL分別為79.6%(43/54)和 72.1%(44/61)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.874，P=0.35)；2年SNL分別為70.4%(38/54)和 57.4%(35/61)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.086，P=0.149)；4年SNL分別為63.0%(34/54)和 55.7%(34/61)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.619，P=0.432)，見表4。

圖3 LPE組與OPE組自體肝生存率比較

2. 生存分析：LPE組5例(9.3%)行肝移植；OPE組4例(6.6%)行肝移植，Kaplan-Meier生存分析比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.718，P=0.19)，見圖4。LPE組與OPE組1年生存率分別為83.3%(45/54)和 75.4%(46/61)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.089，P=0.297)；2年生存率分別為74.1%(40/54)和62.3%(38/61)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.821，P=0.177)；4年生存率分別為72.2%(39/54)和 60.7%(37/61)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.71，P=0.191)，見表4。

圖4 LPE組與OPE組生存率比較

截止隨訪日期，LTLPE亞組無一例死亡，生存率為100%(5/5)；LTOPE亞組死亡1例，因多器官功能衰竭于術(shù)后第8天死亡，生存率為75%(3/4)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.406，P=0.236)，見表5。

六、Kasai手術(shù)后行肝移植術(shù)病例的比較分析

移植手術(shù)年齡：LTLPE亞組為25.1(9.05,39.1)m，LTOPE亞組為11.55(10.15,19.93)m，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.735,P=0.462)；體重：LTLPE亞組為12(6.9,13)kg，LTOPE亞組為6.9(6.18,8.6)kg，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.225,P=0.221)；PELD評分：LTLPE亞組為5(-8,9.5)分，LTOPE亞組為11(2.25,22)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.984,P=0.325)。腹腔粘連評分：LTLPE亞組為3(2,7)分，LTOPE亞組為10(7.5,11.75)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.252,P=0.024)；肝移植手術(shù)總時間：LTLPE亞組為587(420.5,615.5)min，LTOPE亞組為844(643.75,1315.75)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.205,P=0.027)；病肝切除時間：LTLPE亞組為132(83.5,177)min，LTOPE為278(179.25,321.25)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.091,P=0.037)；出血量：LTLPE亞組為430(355,625)mL，LTOPE亞組為947.5(607.5,3848.75)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.205,P=0.027)。生存率：LTLPE亞組為100%，LTOPE亞組為75%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.406,P=0.236),見表5。

表5 肝移植病例臨床資料比較[M(P25,P75)]Table 5 Comparison of clinical data of liver transplantation[M(P25,P75)]分組例數(shù)(n)年齡(月)體重(kg)PELD評分(分)肝移植腹腔粘連評分手術(shù)時間(min)病肝切除時間(min)出血量(mL)LTLPE亞組525.1(9.05,39.1)12(6.9,13)5(-8,9.5)3(2,7)587(420.5,615.5)132(83.5,177)430(355,625)LTOPE亞組411.55(10.15,19.93)6.9(6.18,8.6)11(2.25,22)10(7.5,11.75)844(643.75,1315.75)278(179.25,321.25)947.5(607.5,3848.75)Z值--0.735*-1.225*-0.984*-2.252*-2.205*-2.091*-2.205*P值-0.4620.2210.3250.0240.0270.0370.027

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步成熟，越來越多的中心開展腹腔鏡Kasai手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)創(chuàng)傷小，并可通過放大手術(shù)視野，提高可視化程度，使得患者術(shù)后恢復(fù)更快[5]。在適宜手術(shù)年齡內(nèi)，Kasai手術(shù)是治療Ⅲ型膽道閉鎖的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[2,3]。2002年Esteves[16]報道腹腔鏡Kasai手術(shù)之后，各中心開始逐步嘗試，因其未能達(dá)到開放手術(shù)相同的治療效果，故在應(yīng)用上一直存在爭議。目前影響腹腔鏡Kasai手術(shù)治療效果的主要原因為： ①肝門暴露困難[8]； ②肝門解剖不滿意，無法獲得有效膽汁引流[9]； ③肝門部止血困難，燒灼會破壞肝門部微小膽管，造成膽管熱損傷[6]； ④建立氣腹會明顯增加膽道閉鎖肝臟細(xì)胞凋亡率[17]； ⑤腹腔鏡Kasai手術(shù)學(xué)習(xí)曲線大約為50例，較其他手術(shù)更長[18]。

目前越來越多的研究顯示腹腔鏡Kasai手術(shù)可以獲得與開放手術(shù)相同的手術(shù)效果[19-21]。Huang等[22]回顧性分析了2011—2017年共23例接受Kasai手術(shù)的病例，結(jié)果提示腹腔鏡組手術(shù)時間長于開放組，但兩組間黃疸清除率和2年SNL差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Cazares等[23]研究顯示腹腔鏡Kasai手術(shù)黃疸清除率高達(dá)94%，2年SNL為73.7%。本研究結(jié)果顯示LPE組手術(shù)時間更長，這與建立腹腔鏡通道、懸吊肝臟等有關(guān)；LPE組住院時間更短，與其術(shù)后首次進(jìn)食時間更短有關(guān)，說明腹腔鏡Kasai手術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快；兩組黃疸清除率、SNL等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述報道一致。因此，本研究認(rèn)為雖然腹腔鏡Kasai手術(shù)時間長，但其在黃疸清除率及SNL等方面可以獲得與開放手術(shù)相同的效果，并且縮短了住院時間。

雖然較多文獻(xiàn)報告Kasai手術(shù)效果，但對影響其手術(shù)效果的理論未完全提及。本中心在經(jīng)典Kasai手術(shù)術(shù)式的基礎(chǔ)上，對其手術(shù)方式及方法進(jìn)行了改進(jìn)應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中[11]，并就腹腔鏡操作的難點(diǎn)提出解決方案： ①部分中心建立4個腹腔鏡操作孔[24]。本中心減少操作孔，通過懸吊方葉暴露第一肝門；適當(dāng)術(shù)前鎮(zhèn)靜以減少患者因哭鬧引起的腸脹氣，增大腹腔操作空間，利于手術(shù)操作； ②解剖第一肝門時完整顯露并切除病變部位纖維板，同時保留部分纖維板組織，既可獲得較好的膽汁引流，同時又為微小膽管保留了纖維板組織支撐，避免術(shù)后膽管塌陷；盡量減少血管骨骼化，尤其對肝動脈血供保護(hù)，因血管分支參與肝門部纖維板供血，過多解剖裸化血管，損傷膽道血管微循環(huán)，可致膽道萎縮；肝腸吻合應(yīng)淺層縫合，以避免細(xì)微膽管的損傷，本研究中的淺層縫合均在纖維板外周的結(jié)締組織中進(jìn)行，吻合時采用6/0單股縫線穿過即可，尤其注意吻合平面的2點(diǎn)和10點(diǎn)時鐘位置； ③切除面使用腎上腺素鹽水持續(xù)沖洗止血而不使用電刀可避免膽管發(fā)生熱損傷； ④ALT可反映肝細(xì)胞生存、損傷和活性程度[25]。雖然動物實驗顯示氣腹明顯增加膽道閉鎖肝臟細(xì)胞凋亡率，但本組數(shù)據(jù)提示兩組病例術(shù)后1個月、3個月、6個月ALT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示CO2氣腹對手術(shù)效果未造成影響，與Nakamura等[26]的研究相符； ⑤累積一定的手術(shù)例數(shù)有助于克服學(xué)習(xí)曲線以獲得更好的手術(shù)效果[18]。

Kasai手術(shù)治療膽道閉鎖時需考慮序貫行肝移植術(shù)的可能性，雖然本組數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡手術(shù)方式與開放手術(shù)方式不影響肝移植術(shù)后生存，但仍要選擇對肝移植干擾少的操作[27]。腹腔鏡手術(shù)可最大程度地減少腹膜損傷，盡量保持了肝臟的原位性，從而減少粘連形成[28]。本研究顯示LTLPE亞組腹腔粘連評分低于LTOPE亞組，這表明腹腔鏡Kasai手術(shù)在減少肝移植腹腔粘連方面較開放手術(shù)有優(yōu)勢，這與Momoko等研究結(jié)果一致[29]。腹腔粘連的存在，破壞原有的解剖層次，肝移植醫(yī)師需要大量時間才能完成開腹和分離腹腔粘連，延長手術(shù)總時長和病肝切除時長[30]。本研究結(jié)果提示LTLPE亞組的肝移植手術(shù)總時間、病肝切除時間短于LTOPE亞組，LTOPE亞組術(shù)中出血量多于LTLPE亞組，術(shù)中主要的出血時間相是以粘連創(chuàng)面廣泛滲血為特點(diǎn)的病肝切除階段[31]。雖然對于有經(jīng)驗的術(shù)者，粘連引起的分離困難并不是絕對的手術(shù)難點(diǎn)，但較少的粘連縮短病肝切除時間，從而減少病肝切除時間相的廣泛滲血，減少術(shù)中出血量、輸血量，減輕大量輸注庫存血、輸液導(dǎo)致的機(jī)體器官功能損傷[32-34]。

綜上所述，在適宜手術(shù)年齡內(nèi)，腹腔鏡與開放Kasai手術(shù)治療Ⅲ型膽道閉鎖的效果相當(dāng)，且腹腔鏡手術(shù)在縮短住院時間、改善腹腔粘連等方面有優(yōu)勢，腹腔鏡經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生可選擇腹腔鏡Kasai手術(shù)，有利于肝移植的實施。但本研究仍有不足之處，如缺少肝門部纖維板細(xì)微膽管的病理檢查；樣本例數(shù)較少，隨訪時間較短。因此，擴(kuò)大病例數(shù)量并進(jìn)行長期隨訪是今后研究需努力的方向。