徐文婷，張繼紅，韋冬玨，李 巍

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染時間超過6個月，肝臟發(fā)生不同程度的炎癥壞死或纖維化的一種慢性傳染性疾病。長期的HBV感染可能導(dǎo)致肝硬化和肝癌[1]。相關(guān)研究報道[2]，全球約有2.57億HBV感染者，每年死于CHB相關(guān)性疾病者約有88.7萬人。臨床治療CHB的主要目標(biāo)是長期抑制病毒復(fù)制，但部分患者經(jīng)過一段時間的治療會產(chǎn)生病毒耐藥性，致使治療效果差[3，4]。替諾福韋是一種核苷酸轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可抑制HBV復(fù)制，通過抑制DNA鏈上有關(guān)底物結(jié)合，防止DNA鏈的伸長，進(jìn)而終止病毒DNA復(fù)制，具有不良反應(yīng)較小，且耐藥率較低，是目前臨床治療CHB患者的首選藥物[5]。rtM204位點突變是CHB患者出現(xiàn)耐藥檢出率最高的突變位點[6]，目前對替諾福韋補(bǔ)救治療rtM204位點突變的CHB患者效果尚不明確。本研究通過分組治療，探討了應(yīng)用替諾福韋補(bǔ)救治療對經(jīng)阿德福韋酯或拉米夫定治療失敗的且經(jīng)檢測為rtM204位點突變的CHB患者的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年4月～2019年2月我院收治的CHB患者94例，男68例，女26例；年齡26～65歲，平均年齡為(42.16±9.13)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中阿德福韋酯治療21例，拉米夫定治療73例。本研究所選患者均為血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰后又復(fù)陽的病情復(fù)發(fā)者，經(jīng)直接測序法檢測出現(xiàn)HBV rtM204位點突變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并HAV、HCV、HIV感染者；肝癌或合并其它惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期婦女；接受過替諾福韋或恩替卡韋治療者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 治療方法 將患者分成兩組，分別給予替諾福韋(安徽貝克生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173246)300 mg口服，1次/d，連續(xù)治療觀察18個月；或者給予恩替卡韋(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100019)1.0 mg口服，1次/d，連續(xù)治療觀察18個月。

1.3 指標(biāo)檢測 清晨采集空腹靜脈血3 mL，加入EDTA-K2抗凝真空管，離心后分離血清，置于-20℃冰箱保存待測。采用實時熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA載量(試劑盒購于東北制藥集團(tuán)股份有限公司)；使用濟(jì)南澤凱醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的URIT-8401型全自動生化分析儀檢測血肌酐(serum creatinine，sCr)，并計算內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance，Crcl)，其中男性Crcl=[(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)]/[0.818×sCr(μmol/L)]，女性Crcl=[(140-年齡)×體質(zhì)量(Kg)]/[0.818×sCr(μmol/L)]×0.85；采用ELISA法檢測血清HBsAg和HBeAg(試劑盒購于上海信帆生物科技有限公司)；使用貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司生產(chǎn)的CytoFLEX型流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+和CD4+百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清HBV DNA、HBsAg和HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較 在治療6 m、12 m和18 m，替諾福韋治療組血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率均顯著高于恩替卡韋治療組；在治療18 m，替諾福韋組血清HBeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高于恩替卡韋組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 治療后兩組血清學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)陰轉(zhuǎn)率(%)比較

2.2 兩組血清AST、ALT和HBV DNA水平變化比較 在治療12 m和18 m，替諾福韋治療組血清HBV DNA水平均顯著低于恩替卡韋組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清AST、ALT和HBV DNA水平比較

2.3 兩組外周血CD3+和CD4+百分比及Crcl水平比較 在治療6 m、12 m和18 m，兩組外周血CD3+和CD4+細(xì)胞百分比及Crcl水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表3)。

表3 兩組外周血CD3+、CD4+和Crcl水平比較

2.4 不良反應(yīng)情況 在治療過程中，替諾福韋治療組出現(xiàn)2例頭暈、3例乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.6%；恩替卡韋治療組有3例疲勞、3例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.8%(x2=0.110，P=0.740)。

3 討論

若CHB患者長期得不到有效的治療，可能進(jìn)展為肝硬化、甚至肝癌。HBV感染患者長期使用核苷(酸)類抗病毒治療會出現(xiàn)耐藥性。當(dāng)出現(xiàn)耐藥時，多采取補(bǔ)救措施治療[8，9]。耐藥是CHB患者治療失敗的主要原因，而耐藥患者經(jīng)檢測多存在單個或多個基因位點突變，其中rtM204位點突變是較為常見的突變位點。拉夫米定、阿德福韋酯單藥耐藥突變中rtM204位點突變占比分別為40.3%和59.9%[10]。替諾福韋作為目前臨床上治療CHB患者的一線藥物，往往被推薦用于對其它核苷酸類似物耐藥的CHB患者的補(bǔ)救治療[11，12]。對替諾福韋在rtM204位點突變CHB患者補(bǔ)救治療中的作用效果進(jìn)行探討，具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，在治療18個月的觀察中，替諾福韋組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率高于恩替卡韋組，HBeAg轉(zhuǎn)陰率高于恩替卡韋組，提示替諾福韋補(bǔ)救治療在rtM204位點突變的CHB患者可提高HBV DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰率。對拉米夫定耐藥的CHB患者往往會出現(xiàn)rtM204單獨(dú)位點或混合位點的突變[13-16]。有學(xué)者通過對不同核苷酸類藥物的耐藥性進(jìn)行分析[17]，發(fā)現(xiàn)使用拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定治療的CHB患者5年耐藥發(fā)生率分別約為65%、18%、11%，而替諾福韋和恩替卡韋治療CHB患者耐藥發(fā)生率較低。替諾福韋、恩替卡韋對拉米夫定治療出現(xiàn)耐藥的CHB患者均有一定的挽救治療作用[18]。替諾福韋為單磷酸腺苷類似物，具有顯著的抗病毒的作用，能夠快速抑制病毒復(fù)制，并可保護(hù)肝功能，且其耐藥率較低。通過對替諾福韋酯挽救治療rtL204v位點突變的CHB患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)替諾福韋酯相比恩替卡韋效果更快，HBV DNA和HBsAg等轉(zhuǎn)陰率更高[19]。

本研究結(jié)果表明，在補(bǔ)救治療期間兩組血清AST、ALT、HBV DNA水平均表現(xiàn)為下降趨勢，替諾福韋組AST、ALT、HBV DNA水平均低于恩替卡韋組，提示替諾福韋補(bǔ)救治療可明顯降低AST和ALT水平[20，21]。機(jī)體的免疫系統(tǒng)在CHB患者的發(fā)病中發(fā)揮著重要的作用，T淋巴細(xì)胞作為機(jī)體免疫系統(tǒng)中的重要細(xì)胞，其中CD3+細(xì)胞為成熟的T淋巴細(xì)胞，能夠反映機(jī)體的免疫功能狀況，CD4+細(xì)胞為輔助T淋巴細(xì)胞，能夠協(xié)助B淋巴細(xì)胞分泌抗體，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答[22]。機(jī)體感染HBV后，CD3+和CD4+T淋巴細(xì)胞等發(fā)生紊亂，致使機(jī)體免疫功能被抑制[23]。Crcl能夠反映腎小球的過濾功能，是判斷腎損害的常用指標(biāo)[24,25]。替諾福韋需經(jīng)腎小球進(jìn)行排泄，長期使用替諾福韋治療的CHB患者可能會降低腎小球的過濾，進(jìn)而影響腎功能。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療期間，Crcl水平相接近，提示替諾福韋補(bǔ)救治療rtM204位點突變的CHB患者對腎功能無顯著影響，還需長期觀察。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，提示替諾福韋補(bǔ)救治療不會明顯增加患者的不良反應(yīng)，安全可靠。綜上所述，對經(jīng)阿德福韋酯或拉米夫定治療失敗且經(jīng)檢測為rtM204位點突變的CHB患者采用替諾福韋補(bǔ)救治療，可抑制病毒復(fù)制，提高HBV DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰率，安全有效。