吳秋玉，吳文麗，林燕燕，江燕萍（通訊作者）

（廣東省人民醫(yī)院〈廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院〉產(chǎn)科 廣東 廣州 510080）

妊娠合并心律失常是指妊娠期間發(fā)生的心律失常，在妊娠期間，孕婦心血管系統(tǒng)會出現(xiàn)一系列生理適應(yīng)性改變，從而導(dǎo)致心律失常[1]。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯是嚴(yán)重的緩慢型心律失常，隨著妊娠月份的增加及分娩活動，孕婦及胎兒需氧量增加，加重心臟負荷，可能會危及孕婦及胎兒生命。置入心臟起搏器是目前緩慢型心律失常的一線治療方法，臨時性心臟起搏器通過脈沖發(fā)生器在體外與植入體內(nèi)的臨時心臟起搏電極相連，一定能量電脈沖刺激心臟使之激動收縮起到治療心律失常作用。在受孕前置入永久性心臟起搏器的孕婦，在妊娠期風(fēng)險較低。對于孕前未置入心臟起搏器的孕婦，置入臨時起搏器可以保護性預(yù)防心力衰竭及心臟停搏[2-3]。人工心臟起搏器的應(yīng)用，使Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者的心功能得到改善，我院近幾年通過安裝心臟臨時起搏器使Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯孕婦成功陰道分娩，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析廣東省人民醫(yī)院2017 年1 月—2019 年12月4 例妊娠合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者的臨床資料。患者平均年齡26 歲，2 例外院定期產(chǎn)檢，2 例孕期未規(guī)律產(chǎn)檢。4 例患者入院后均請心內(nèi)科、兒科等多學(xué)科會診。陰檢無明顯頭盆不稱，有陰道試產(chǎn)條件，告知患者病情及風(fēng)險后，4 例患者均有強烈陰道試產(chǎn)意愿。

1.2 方法

1.2.1 臨時心臟起搏器置入方法

在心導(dǎo)管室行臨時心臟起搏器植入術(shù)，病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，2%利多卡因局麻后穿刺右鎖骨下靜脈成功，置入右心室臨時起搏電極至右心室低位間隔部，固定電極于胸部皮膚表面，連接臨時起搏器，觀察臨時起搏器工作正常。

1.2.2 COOK 球囊放置方法及取出時機

孕婦檢查陰道分泌物正常后，取膀胱截石位，予常規(guī)外陰消毒鋪巾，窺陰器插入陰道以暴露宮頸，采用美國庫克Cook 宮頸擴張球囊J-CRB-184000（18Fr 導(dǎo)管，40 cm）插入宮頸管內(nèi)直到雙球囊均通過宮頸管。此后，向子宮球囊內(nèi)注生理鹽水（0.9%NS）40 mL 并向外牽拉，使球囊緊靠于宮頸內(nèi)口。此時陰道球囊在宮頸外口處，注20 mL 生理鹽水（0.9%NS）到陰道球囊內(nèi)，移除窺陰器，以20 mL/次的頻率注入生理鹽水至總量80 mL 于子宮球囊和陰道球囊，同時觀察孕婦的腹痛及不適情況。后將雙球囊管露出陰道的部分固定在孕婦大腿內(nèi)側(cè)，聽胎心無異常后，孕婦可自由活動。若宮縮啟動，宮口將自然開大，水囊脫落，進入產(chǎn)程；若水囊無脫落，于置入水囊12h 后排空兩球囊內(nèi)生理鹽水，輕拉出導(dǎo)管，將球囊取出，進行Bishop 評分，人工破膜，1h 后仍無規(guī)律宮縮則給予0.5%縮宮素引產(chǎn)。

1.2.3 硬膜外鎮(zhèn)痛方法

孕婦臨產(chǎn)后，于宮口開大2 ～3 cm 時行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。麻醉時，孕婦取屈膝左側(cè)臥位，頭貼胸部、膝緊貼腹部，暴露穿刺部位，選擇L2-3 椎間隙為穿刺點，穿刺成功后行蛛網(wǎng)膜穿刺并回抽觀察有無腦脊液回流。注入利多卡因+芬太尼試驗量，觀察5 min，若孕婦無不良反應(yīng)，固定導(dǎo)管，連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)麻醉藥為0.9%氯化鈉溶液100 mL+0.75%羅哌卡因15 mL+芬太尼0.2 mg，維持4 ～5 mL/h。宮口開全后或出現(xiàn)高熱等不良反應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵停止給藥，分娩結(jié)束后請麻醉醫(yī)師拔掉鎮(zhèn)痛泵。

1.2.4 產(chǎn)時觀察

1.2.4.1 孕婦心理

孕婦對安裝心臟臨時起搏器及分娩過程存在著恐懼和緊張心理，做好對孕婦及家屬的解釋工作，向孕婦講述疾病相關(guān)知識，解釋臨時起搏器的作用，安置起搏器的必要性和安全性，簡單介紹手術(shù)過程和注意事項，以減輕孕婦對手術(shù)的緊張和恐懼。告知孕婦有關(guān)起搏器置入術(shù)的相關(guān)知識，可能存在的并發(fā)癥及預(yù)防并發(fā)癥的方法。介紹分娩及產(chǎn)后需要準(zhǔn)備的物品，取得孕婦的信任，講解待產(chǎn)過程的注意事項，教會緩解宮縮疼痛的拉瑪澤呼吸法，指導(dǎo)孕婦第二產(chǎn)程的用力方式，以取得孕婦和家屬的配合。

1.2.4.2 起搏器正常運作

孕婦在值班醫(yī)生陪同下前往導(dǎo)管室行心臟臨時起搏器置入術(shù)，術(shù)后返產(chǎn)房后妥善放置臨時起搏器（懸掛于輸液架上），過床時注意起搏器與導(dǎo)線之間的連接。觀察心房電極有無移位、脫位，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察患者的心率、心律，起搏波形有無脫漏、停搏現(xiàn)象，起搏頻率是否在限定范圍內(nèi)，是否為有效起搏，注意起搏器的電池耗竭提示。床邊備好搶救藥品，以防發(fā)生起搏失靈或脫離時搶救。向孕婦宣教使用起搏器的目的和大約使用的時間，交代使用臨時起搏器的注意事項：活動時不要牽扯到起搏器連接導(dǎo)線、孕婦及家屬不能自己調(diào)節(jié)起搏器的按鈕、翻身活動時保護好起搏器（勿摔）。

1.2.4.3 產(chǎn)程觀察

孕婦在值班醫(yī)生陪同下前往導(dǎo)管室行心臟臨時起搏器置入術(shù)時，術(shù)中注意產(chǎn)婦宮縮情況，術(shù)后未臨產(chǎn)者，評估孕婦骨盆及宮頸條件，若Bishop 評分＜6 分提示宮頸不成熟，可放置宮頸COOK 管促宮頸成熟，次日晨行人工破膜；若術(shù)后臨產(chǎn)，應(yīng)立即送產(chǎn)房，密切監(jiān)測胎心情況，予持續(xù)胎心監(jiān)測及心電監(jiān)護，產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察病人生命體征、宮縮、羊水情況及起搏器參數(shù)，重視患者主訴。有條件者使用分娩陣痛，減輕疼痛對血流動力學(xué)的影響。宮口開全后指導(dǎo)孕婦正確用力，注意孕婦心率及心律情況，縮短第二產(chǎn)程，必要時行陰道助產(chǎn)，盡早娩出胎兒，準(zhǔn)備好助產(chǎn)工具、新生兒搶救物品及藥物。產(chǎn)程進展中保持輸液通暢，注意補液速度，控制補液量，維持有效的循環(huán)血容量，防止心力衰竭的發(fā)生。

1.2.4.4 飲食宣教

給予高蛋白、高維生素飲食，提高機體抵抗力，促進傷口愈合；避免使用活血行血食物及藥材等，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生；指導(dǎo)孕婦多進食一些富含維生素及纖維素等食物，預(yù)防便秘。

1.2.4.5 并發(fā)癥的觀察

觀察導(dǎo)管移位、電極斷裂、心肌穿孔、皮下血腫、靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 研究評價內(nèi)容

分析該4 例孕婦的診療過程、分娩結(jié)局及母嬰預(yù)后。

2.結(jié)果

2.1 分娩情況

病例1、4 為初產(chǎn)婦，病例2、3 為經(jīng)產(chǎn)婦（見表1）。病例3 前胎有過臨時心臟起搏器植置入術(shù)后陰道分娩史。

表1 4 例妊娠合并心律失常（Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）患者臨床資料

3.討論

三度房室傳導(dǎo)阻滯是一種嚴(yán)重的危及生命的惡性心律失常。安裝臨時心臟起搏器是搶救治療三度房室傳導(dǎo)阻滯孕婦最有效的方法，也是確保陰道試產(chǎn)安全性的重要手段，雖然剖宮產(chǎn)可減少孕婦長時間子宮收縮所引起的血流動力學(xué)改變，部分減輕心臟負擔(dān)，但陰檢無明顯頭盆不稱，有陰道試產(chǎn)條件的妊娠合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯孕婦，陰道試產(chǎn)可減少術(shù)中大出血、臟器損傷、子宮切口撕裂、羊水栓塞、術(shù)后傷口感染的風(fēng)險，對于再次妊娠，可減少瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等風(fēng)險[4-5]。

妊娠合并心律失常孕婦分娩方式取決于有無產(chǎn)科指征和血流動力學(xué)情況。雖分娩時的疼痛可能誘發(fā)心律失常，但妊娠合并心律失常本身并非剖宮產(chǎn)分娩的指征[6]。我們可以通過產(chǎn)時分娩鎮(zhèn)痛來降低孕婦的痛感，減少痛覺刺激可能誘發(fā)的心律失常。孕婦對安裝心臟臨時起搏器及分娩過程存在著恐懼和緊張心理，做好對孕婦及家屬的解釋工作以減輕患者對手術(shù)的緊張和恐懼有助于增強患者陰道試產(chǎn)的信心。分娩過程中指導(dǎo)用力要密切關(guān)注患者主訴及孕婦手術(shù)穿刺點，以避免臨時心臟起搏器移位、穿孔及斷裂，可以適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程以減少孕婦長時間子宮收縮所引起的血流動力學(xué)改變，減輕心臟負擔(dān)。

由于妊娠合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者陰道試產(chǎn)在國內(nèi)并不多見，我院作為廣東省妊娠合并心臟病的轉(zhuǎn)診和救治中心，本文對于妊娠合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者陰道試產(chǎn)的產(chǎn)時觀察為日后臨床工作提供幫助。