張敏麗

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科監(jiān)護室 廣東 廣州 510623）

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia, CDH）是因患兒膈肌先天性發(fā)育異常，膈肌形成缺損，導致部分腹腔臟器進入腹腔引起機體發(fā)生病理生理變化，從而影響心肺功能的疾病[1]。CDH 發(fā)病率不高，但重癥CDH病死率高，目前治療方法以手術為主，通過還納腹腔臟器并對膈肌缺損位置進行修補使肺功能恢復[2]。但新生兒由于器官未發(fā)育完全，藥物不耐受等容易影響手術進行，使手術效果未達預期。因此，對先天性膈疝手術患兒進行圍術期綜合護理干預，對其手術進行及術后恢復等均有重大意義。本研究通過選取2017 年1 月—2020 年1 月我院接收的60 例先天性膈疝手術患兒，探討綜合護理干預在先天性膈疝手術患兒圍術期的應用效果?，F(xiàn)將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2020 年1 月在我院行先天性膈疝手術的33 例手術患兒作為研究組，在常規(guī)護理基礎上給予綜合護理干預，并以2017 年1 月—2018 年7 月在我院接受先天性膈疝手術和常規(guī)護理干預的27 例患兒作為對照組。對照組男19 例，女8 例，年齡2 ～24 d，平均年齡（13.26±4.89）d,出生體重2.2 ～4.0 kg，平均體重（3.21±1.12）kg；研究組男21 例，女12 例，年齡4 ～23 d，平均年齡（14.32±5.65）d，出生時體重2.1～3.8 kg,平均體重（3.02±1.04）kg。患兒均足月出生，出生后以氣管插管機械通氣。納入標準：（1）經(jīng)超聲等檢查，由臨床醫(yī)生確診先天性膈疝；（2）無肝、腎等其他系統(tǒng)嚴重疾??；（3）無嚴重免疫系統(tǒng)疾病或代謝性疾病。排除標準：（1）創(chuàng)傷性膈疝或后天性膈疝患兒；（2）伴有傳染病或凝血功能異?；純海唬?）染色體遺傳病患兒。兩組一般資料對比無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對照組：進行常規(guī)護理干預：術前予保暖、氣管插管機械通氣維持患兒呼吸，必要時高頻振蕩通氣、肺表面活性物質等藥物改善肺通氣；常用藥物：芬太尼、力月西、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺。病情允許下盡早行膈疝修補術。術后保暖，常規(guī)呼吸道管理，胃腸減壓，每天對患兒生命體征、感染等情況進行監(jiān)測。研究組：在對照組基礎上進行綜合護理干預：（1）置患兒于暖箱中，根據(jù)胎齡、體重及實際情況合理設置箱溫；（2）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，執(zhí)行任何操作前均需先開暖箱門，進行手衛(wèi)生后，再接觸患兒；（3）術前置患兒于頭高腳底位，床頭搖高15°，留置胃管行胃腸減壓，減少心肺受疝容物影響；（4）治療管理，術前密切觀察患兒心肺功能情況，監(jiān)測動脈導管前后血氧飽和度，有異常及時報告醫(yī)生進行處理；（5）心理干預，要求家屬關注醫(yī)院公眾號，綁定患兒信息，隨時查看費用清單，檢驗檢查結果，通過藍牛平臺及時發(fā)送健康教育信息；每周3 次床邊探視，向家屬講解患兒病情，解答家屬疑問，減輕其心理負擔，建立信心，使其積極配合治療，病情變化及時電話告知；（6）術后護理重點呼吸道管理，嚴密監(jiān)測心肺功能，采用密閉式吸痰法按需吸痰，撤離有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后改用箱內吸氧或經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，按醫(yī)囑霧化并拍背、清理呼吸道；（7）引流管護理，術后置胸腔閉式引流管，妥善固定、監(jiān)測引流液顏色、性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生；（8）營養(yǎng)支持，術后予靜脈營養(yǎng)，待胃腸道功能恢復后進行胃腸內營養(yǎng)，從微量持續(xù)管飼開始緩慢增加奶量，并進行吞咽功能訓練，評估吞咽功能,通過后給予抱起經(jīng)口喂奶，觀察其吃奶時呼吸情況、腹脹及排便情況。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組圍術期指標,包括術后住院時長、術后機械通氣時長、術后1d的動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。（2）對其術后并發(fā)癥及護理滿意程度進行比較。護理滿意程度采用自制護理滿意程度表，以非常滿意、滿意、一般分3 級評定，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)／總例數(shù)×100%，在患兒出院前對家屬進行調查。觀察術后并發(fā)癥包括肺部感染、傷口感染、呼吸窘迫、新生兒硬腫癥等的發(fā)生情況并比較兩組術后總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS 24.0 對本研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料（%）表示，行χ2檢驗，當P＜0.05 時其差異有意義。

2.結果

2.1 比較兩組圍術期指標比較

研究組術后住院時長、術后機械通氣時長、術后1 d的PaCO2均比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（± s）

表1 兩組圍術期指標比較（± s）

術后機械通氣時長/d組別 例數(shù) 術后住院時長/d術后1d 的PaCO2/mmHg研究組 33 12.23±4.32 2.26±0.53 45.21±1.84對照組 27 17.56±5.68 2.84±0.62 47.57±1.98 t 4.128 3.907 4.777 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.3 兩組護理滿意度比較

研究組護理滿意程度比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較（例）

3.討論

隨著醫(yī)學發(fā)展，先天性膈疝在胎兒期多能發(fā)現(xiàn)，在患兒出生后根據(jù)病情進行手術治療是目前最有效的方法之一。圍術期的護理對手術效果及預后均有重要意義，先天性膈疝患兒身體狀態(tài)較差，免疫系統(tǒng)不完善，且其病情使心肺功能受損，若護理不夠全面，可能導致并發(fā)癥的發(fā)生、加重病情。綜合護理干預，主要是在護理工作中，護理人員在對患者的病癥發(fā)展狀況與身體狀況深入分析的基礎上，依據(jù)臨床護理需求以及病癥的特點制定有針對性的護理干預方案，以達到滿足護理質量需求的一種護理干預方式[3]。本研究通過對我院接收的60 例先天性膈疝手術患兒圍術期不同護理干預進行對比，為綜合護理干預在先天性膈疝手術患兒圍術期的應用做參考。

本研究中，研究組術后住院時長、術后機械通氣時長、術后1d 的PaCO2均比對照組低。表明研究組護理效果更佳，使其呼吸功能恢復更快，術后1 天的動脈血二氧化碳分壓明顯降低，術后機體恢復更好，有效縮短住院時間和術后機械通氣時間，減輕其家庭經(jīng)濟負擔。主要由于綜合護理干預在術前體位擺放及胃腸道減壓，術中對患兒心肺功能密切監(jiān)測及處理，保證患兒手術順利進行，而在術后護理重點呼吸道管理，通過吸痰、箱內吸氧或經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣通氣、按醫(yī)囑霧化和清理呼吸道等，更有效地改善了患兒的呼吸功能，促進了其心肺功能恢復，從而促進其術后機體恢復[4]。另外，給家屬進行病情講解建立信心、指導喂養(yǎng)等，更有效的減輕了家屬的心理負擔，使其更好配合對患兒進行照顧，有利于提高患兒的治療效果，促進患兒的功能恢復。研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組低，說明其有效促進患兒恢復同時也減少了患兒術后并發(fā)癥發(fā)生，主要因其在術后對心肺功能嚴密監(jiān)測，著重呼吸道管理及預防感染等，防止患兒術后并發(fā)癥發(fā)生[5]。研究組護理滿意程度比對照組高，表明綜合護理干預得到了患兒家屬認同和滿意，提高了護理質量，有利于構建醫(yī)患溝通的良好橋梁。本研究為單中心對照，樣本例數(shù)較少，可能存在一定的局限性，有待后續(xù)探討。

綜上，綜合護理干預對先天性膈疝患兒的圍術期護理效果顯著，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患兒的術后呼吸功能恢復，同時也提高了護理滿意度。