李 毅，梁浩鋒，丁志勇，黃玉良，巫洪波，李國文

（惠州市中心醫(yī)院 廣東 惠州 516001）

Pilon 骨折在臨床上屬于較為嚴(yán)重的骨折類型之一，指的是累及脛距關(guān)節(jié)面的一種脛骨遠(yuǎn)端骨折，具有高度不穩(wěn)定的特點(diǎn)。當(dāng)患者發(fā)生骨折后易合并較為嚴(yán)重的軟組織損傷、腓骨下段骨折等情況，導(dǎo)致臨床治療時(shí)選擇內(nèi)固定的方式較為困難。由于Pilon 骨折的受傷機(jī)制較為復(fù)雜，且解剖部位特殊，采用手術(shù)治療后容易發(fā)生各種并發(fā)癥。因此，在治療時(shí)主張?jiān)跍p少軟組織損傷的同時(shí)，盡最大限度恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能[1]。目前，臨床上骨科治療該類骨折可以采用：①切開復(fù)位內(nèi)固定；②單純外固定支架；③有限切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定；④分期切開復(fù)位內(nèi)固定；⑤踝關(guān)節(jié)融合術(shù)等手術(shù)方法，且治療效果不盡一致，每組方法的固定也存在爭議，至今尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究對比臨床常用的3 種（鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、解剖鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、有限切開復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定）手術(shù)方式，對比分析優(yōu)勢和劣勢，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所納入的研究對象為我院2015 年1 月—2017 年12 月醫(yī)治的Pilon 骨折患者104 例，按照不同的治療方式，將其分為A 組（n=38 例）采用鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，男性患者有21 例，女性患者17 例；年齡23 ～69 歲，平均（42.35±2.67）歲。B 組（n=34 例）采用解剖鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，男性患者有19 例，女性患者15 例；年齡21 ～70 歲，平均（43.04±1.32）歲。C 組（n=32 例）采用鎖定鋼板聯(lián)合解剖鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，男性患者有18 例，女性患者14 例；年齡24 ～67 歲，平均（42.59±3.12）歲。三組患者比較一般資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

（1）A 組采用鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：①給予連續(xù)硬膜外麻醉，選取患肢小腿小段前側(cè)作弧形切口（長度約5 cm），充分暴露出骨折端，盡量少剝離或不剝離骨膜；②在C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)下，對較大骨折碎片行復(fù)位；③置入鎖定鋼板于骨折處的骨膜外，并用皮質(zhì)、松質(zhì)骨螺釘固定鋼板；④使用生理鹽水清洗術(shù)區(qū)后再縫合手術(shù)切口[3]。（2）B 組采用解剖鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：①給予連續(xù)硬膜外麻醉方式，選取患肢小腿小段前側(cè)作弧形切口（長度約12 cm），充分暴露出骨折端，分離骨膜后，對骨折碎片行解剖復(fù)位；②用拉力螺釘固定復(fù)位后關(guān)節(jié)面；③支撐、固定患者骨折處時(shí)采用解剖鋼板；④使用生理鹽水清洗術(shù)區(qū)后再縫合手術(shù)切口[4]。（3）C 組采用鎖定鋼板聯(lián)合解剖鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療效果評估：采用Tornetta 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評級[5]，①優(yōu)：跖屈＞40°；背屈＞5°；成角畸形＜3°且無疼痛情況；②良：跖屈在30°～40°；背屈在0°～5°；外翻成角畸形3°～5°；內(nèi)翻＜3°；且伴有間歇性疼痛；③中：跖屈在25°～30°；背屈在-5°～0°；外翻成角畸形5°～8°；內(nèi)翻3°～5°；且伴有需麻藥緩解的疼痛；④差：跖屈＜25°；背屈＜-5°；外翻成角畸形＞8°；內(nèi)翻＞5°。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

（2）并發(fā)癥發(fā)生評估：詳細(xì)記錄三組患者發(fā)生皮膚軟組織壞死、感染、延遲愈合、內(nèi)固定失效、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)僵硬情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 三組患者臨床治療效果比較

三組患者治療后的優(yōu)良率分別為76.68%、73.53%、96.87%，組間差異顯著。C 組優(yōu)良率明顯高于A 組、B 組（P＜0.05），見表1。

表1 三組臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組并發(fā)癥發(fā)生分別為42.09%、38.22%、18.76%，組間差異顯著。C 組明顯低于A 組、B 組（P＜0.05），見表2。

表2 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

Pilon 骨折屬于一種累及脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面、脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折，有相關(guān)研究顯示，該骨折在下肢骨折的總發(fā)生率中約占1%，在脛骨骨折的發(fā)生率中約占3%至10%，其中治療難度最大的為開放性骨折約占10%～30%，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率高達(dá)30%[6]。目前，臨床上治療Pilon 骨折的目的是復(fù)位骨折，盡量重新建立骨骼、關(guān)節(jié)、周圍軟組織的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)患者的局部生理功能，進(jìn)而降低患者術(shù)后發(fā)生骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等諸多并發(fā)癥的幾率，最終獲得較為良好的遠(yuǎn)期恢復(fù)效果。

本次研究中選取了鎖定鋼板、解剖鋼板以及鎖定鋼板聯(lián)合解剖鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)3 種固定方式，結(jié)果顯示：C 組患者采用鎖定鋼板聯(lián)合解剖鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，優(yōu)良率、生活質(zhì)量水平評分均明顯高于A 組、B 組；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A 組、B 組（P＜0.05）。鎖定鋼板與解剖鋼板均能提供堅(jiān)強(qiáng)固定，且復(fù)位固定的未定性較強(qiáng)，能使患者術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。二者的關(guān)鍵操作方法雖然類似，但其內(nèi)固定物材料、原料，鎖定鋼板則是通過緊壓骨面提供支持力，內(nèi)置外固定定架加強(qiáng)了骨折固定強(qiáng)度，更適用于粉碎性干骺端骨折患者；而解剖鋼板安放時(shí)容易使對位線不良，因此在操作時(shí)需仔細(xì)檢查患者的骨骼生理軸線[7]。采用以上3 種固定方式治療Pilon 骨折患者時(shí)，都應(yīng)基于微創(chuàng)基礎(chǔ)，保護(hù)患者的軟組織，避免長時(shí)間應(yīng)用止血帶，從而導(dǎo)致組織缺血造成再灌注損傷[8]，不進(jìn)行皮下剝離，恢復(fù)腓骨長度，糾正脛腓骨離線，并實(shí)施早期功能鍛煉，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，治療Pilon 骨折患者采用鎖定鋼板、解剖鋼板以及鎖定鋼板聯(lián)合解剖鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，均能取得較為良好的治療效果，但鎖定鋼板聯(lián)合解剖鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的效果更佳，能有效的降低患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率，安全系數(shù)更高，與單純的使用一種固定方式比較，更適用于Pilon 骨折患者。