張 瀟，王 誼（通訊作者），孔婭菲

（四川省腫瘤醫(yī)院·研究所<四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院>腫瘤篩查中心 四川 成都 610041）

近年來結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）發(fā)病率呈急劇上升趨勢，2018 年美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布結(jié)直腸癌在高發(fā)惡性腫瘤中排行第4 位[1]。目前多數(shù)的結(jié)直腸癌被認(rèn)為來源于腸道息肉，通過腺瘤-癌癥序列進(jìn)行轉(zhuǎn)變，因此早期診斷并及時(shí)處理腸道息肉可以有效降低CRC的發(fā)病率[2]。腸道息肉相關(guān)的病癥比較復(fù)雜，特別是多種增生性息肉也包含在其中。而腸道息肉的發(fā)病因素及腸道息肉發(fā)生癌變的因素過程繁多，還待進(jìn)一步研究[3]。故當(dāng)前對(duì)于腸道息肉進(jìn)行有效的篩查追蹤，腸鏡檢查過程中對(duì)各種息肉進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，及早采取內(nèi)鏡下高危息肉切除，可有效降低CRC 的發(fā)病率和病死率[4]。近年來，隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)、病理學(xué)、分子病理學(xué)等多學(xué)科的快速發(fā)展，腸道息肉的診斷和治療方法進(jìn)展也不斷更新和深入，本文僅對(duì)腸道息肉的分類分型診斷方法的發(fā)展過程和進(jìn)展進(jìn)行梳理和綜述，為腸道息肉的臨床診治提供理論參考。

1.腸道息肉定義及組織病理分類

腸道息肉是腸道黏液慢性炎癥引起局部黏液增生肥厚而形成的黏液向腸腔內(nèi)隆起樣病變，表面常較光滑，外形大小不盡相同，可從半透明的難以辨認(rèn)的小突起至直徑10 ～20 cm 的有蒂或者有蒂有冠的腫塊不等，可單發(fā)也可多發(fā)。腸息肉有從組織學(xué)、病變性質(zhì)、病理等角度衍生的多種分類分型方法，目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的是Morson 組織學(xué)分類，以它為基礎(chǔ)將腸道息肉分為腫瘤性、化生性、炎癥性、錯(cuò)構(gòu)瘤性四類，據(jù)此世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了以下分類，見表1。

表1 腸道息肉分類

2.內(nèi)鏡下腸道息肉分類診斷方法

隨著國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的精密度不斷提高，通過先進(jìn)的檢查設(shè)備可以直觀的觀察到腸道內(nèi)息肉的特征，同時(shí)基于大量的檢查樣本研究，也衍生出對(duì)腸道內(nèi)息肉病變進(jìn)行診斷分類的一系列方法，以提高診斷治療效率。在臨床診斷過程中，與非腫瘤性息肉相比，腫瘤性息肉的潛在風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，如何在內(nèi)鏡檢查的過程中能準(zhǔn)確的判斷息肉性質(zhì)，對(duì)后續(xù)治療處理策略的制定有著至關(guān)重要的意義。

目前，臨床上息肉的形態(tài)分型主要有山田型、WASP分型、巴黎分型、中樹分型等[5]，其中臨床上應(yīng)用最廣泛最簡便的是山田分型，它是在普通內(nèi)鏡下，根據(jù)息肉的形態(tài)、顏色、部位來鑒別結(jié)直腸息肉的性質(zhì)，山田Ⅰ、Ⅱ型多為增生樣息肉；Ⅲ、Ⅳ型多為腺瘤樣息肉，而腺瘤樣息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)很高。但由于普通內(nèi)鏡易忽略結(jié)直腸黏液微小病變，對(duì)腫瘤樣息肉表面微細(xì)結(jié)構(gòu)觀察不清，故這是山田分型局限性所在。

隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展，提供了可以觀察息肉黏膜表面血管狀態(tài)的方法，于是出現(xiàn)了各種基于息肉表面黏膜血管分型的診斷方法，其中比較典型的是Sano 分型診斷方法，該方法將息肉黏膜表面微血管分為I 型、Ⅱ型、Ⅲ型。I 型為正常黏膜及增生性息肉，Ⅱ型常見于腺瘤性息肉，Ⅲ型為結(jié)腸癌，其中Ⅲ型又分為ⅢA 型和ⅢB型，ⅢA 型為黏膜內(nèi)癌或黏膜下層淺層浸潤癌，ⅢB 型為黏膜下層深部浸潤性癌。Sano 分型方法有著不錯(cuò)的診斷效果且獲得臨床多項(xiàng)研究證實(shí)[6-7]，但由于該方法需依賴于放大內(nèi)鏡設(shè)備，受限于放大內(nèi)鏡的普及，因此很難在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。于是Hewett[8]和Hayashi等[9]經(jīng)過研究提出了NICE（NBI International Colorectal Endoscopic）分類方法，該方法建立在窄帶成像技術(shù)NBI（Narrow Band Imaging）的基礎(chǔ)上，使用高清晰非放大內(nèi)鏡，提供了更多的診斷信息，再結(jié)合Sano 分型中黏膜血管特征一起形成，并以這些信息為根據(jù)將息肉分為三種類型，其中1 型為非腫瘤性病變，2 型和3 型為腫瘤性病變[10]，具體分類方法見表2。

表2 腸道息肉腫瘤性及非腫瘤性的NICE 分類方法

對(duì)NICE 分類方法，臨床應(yīng)用的多項(xiàng)相關(guān)研究證實(shí)了該方法的科學(xué)性、有效性和普適性[11]。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)越大的息肉使用該方法越容易判別息肉性質(zhì)，主要的誤判都來自于較小的息肉[12]，而且NICE 分類分型診斷方法沒有包含鋸齒狀息肉。

而近年來發(fā)現(xiàn)腫瘤性腸道息肉中除了占比最大的常見的傳統(tǒng)腺瘤，另有約30%是鋸齒狀息肉[13]。鋸齒狀息肉在外觀上具有體積小、形狀扁平、息肉具有腺窩上皮呈鋸齒狀（“抓牙樣”）的外觀特點(diǎn)，在過去被認(rèn)為是不具有惡性傾向的增生性息肉，但從上世紀(jì)八十年代開始，逐漸有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分結(jié)直腸增生性息肉可發(fā)展為結(jié)直腸癌，從而開始對(duì)這類息肉惡性變率進(jìn)行研究，目前無蒂鋸齒狀息肉已被明確證實(shí)為結(jié)直腸癌的癌前病變[14]。Longacre和Fenoglio-Preiser[15]1990 年首次將同時(shí)具有增生性息肉的鋸齒狀結(jié)構(gòu)和傳統(tǒng)腺瘤異型性上皮特征的一種新的腺瘤類型命名為鋸齒狀腺瘤（serrated adenoma, SA）。鋸齒狀腺瘤是一種介于增生性息肉和腺瘤之間的息肉，組織學(xué)上呈鋸齒狀改變。其惡變途徑可能與腺瘤惡變不同，有更高的惡變率。主要在亞洲受到關(guān)注，歐美持不同意見。當(dāng)前診斷鋸齒狀息肉常用技術(shù)為自體熒光顯像（Auto-fluorescence Imaging, AFI）、NBI 技術(shù)。Joep 等[15]成立的（Workgroup Serrated Polyps and Polyposis, WASP）工作組將現(xiàn)有的NICE 分類方法與無蒂鋸齒狀息肉的診斷相關(guān)的信息進(jìn)行整合，設(shè)計(jì)出了WASP 方法。該方法適用于內(nèi)鏡下診斷微小型腺瘤、增生性息肉和無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤，比以往的技術(shù)能夠比較有效的鑒別鋸齒狀息肉和增生型息肉，彌補(bǔ)了NICE 方法的不足，研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明WASP 分類比較顯著提高了診斷的準(zhǔn)確性，是一種有效的綜合性分類方法。見圖1。

圖1 WASP 分類方法

Boparai 等[16]對(duì)這一檢測技術(shù)的可靠有效性進(jìn)行評(píng)估認(rèn)為：AFI 和NBI 鑒別出鋸齒狀息肉的準(zhǔn)確率為55%，而鑒別出腺瘤的準(zhǔn)確率分別是65%和94%，這證明了NBI在現(xiàn)有條件技術(shù)水平具有較好的鑒別能力，但鋸齒狀息肉的檢測率有待加入分子技術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，這正是另一個(gè)重點(diǎn)研究領(lǐng)域[17-18]。

3.結(jié)論

本文對(duì)腸道息肉分類診斷方法相關(guān)的研究進(jìn)行綜述，隨著電子成像技術(shù)的發(fā)展，從早期的Pit pattern 分類法發(fā)展到Sano 方法以及后續(xù)NICE 分類方法。這些方法在臨床診斷中都取得較好的效果，但同時(shí)也有各自的局限性。WASP 方式提供了一種綜合性的分類方法，可以較為有效的鑒別鋸齒狀息肉和增生性息肉。但由于鋸齒狀息肉和增生性息肉在外觀上相似度較高且面臨操作者經(jīng)驗(yàn)不足等問題，使得準(zhǔn)確鑒別鋸齒狀息肉和增生性息肉仍面臨一些鑒別困難，對(duì)于鋸齒狀息肉的精準(zhǔn)的鑒別方法還需進(jìn)一步完善。另外對(duì)于微小息肉的診斷，一些研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前的方法還存在一些問題，通過把NICE 方法在NBI 內(nèi)鏡下的光學(xué)診斷結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)針對(duì)小息肉（＜1 cm）當(dāng)前NBI 光學(xué)診斷的檢測靈敏度與病理學(xué)檢查結(jié)果相比還有較大差距，該實(shí)驗(yàn)還表明專家的專業(yè)知識(shí)和結(jié)腸鏡的清晰度都不能明顯縮小該差距。故當(dāng)前的光學(xué)診斷方法對(duì)于較小息肉的診斷還需進(jìn)一步完善，以減少漏診。同時(shí)隨著內(nèi)鏡設(shè)備、分子診斷領(lǐng)域等多學(xué)科的進(jìn)展[19]，我們對(duì)腸道息肉的認(rèn)識(shí)不斷深入，細(xì)分息肉類型的精準(zhǔn)診斷一定會(huì)有進(jìn)一步的研究成果出現(xiàn)，值得大家期待。