張柳標(biāo)

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見的膽管結(jié)石類型之一,具有發(fā)病率高、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),可單獨(dú)存在,也可與肝外膽管結(jié)石并存,病因較為復(fù)雜,臨床認(rèn)為膽汁滯留、細(xì)菌感染和寄生蟲感染等均是導(dǎo)致該疾病的主要危險(xiǎn)因素,早期癥狀并不明顯,隨著疾病進(jìn)展,患者可表現(xiàn)出上腹部疼痛、肝臟腫大等癥狀,極易并發(fā)肝膿腫、肝硬化等,因此需及時(shí)治療［1-3］。目前,臨床多采取手術(shù)方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,雖均可取得一定療效,但不同術(shù)式的臨床安全性不同,需謹(jǐn)慎選擇［4］。本次選取2018 年7 月～2020 年1 月在本院治療的86 例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,研究其應(yīng)用膽道鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2020 年1 月在本院治療的86 例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)腹部彩超、磁共振胰膽管造影(MRCP)和CT 確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；②臨床資料均完整,知情且簽署同意書；③已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者；②合并嚴(yán)重心、腎功能不全者；③存在嚴(yán)重意識障礙者；④中途退出者；⑤存在手術(shù)禁忌證者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各43 例。對照組男24 例,女19 例；年齡34～72 歲,平均年齡(52.25±7.35)歲；結(jié)石直徑4.5～16.0 mm,平均結(jié)石直徑(8.34±2.56)mm；結(jié)石分布：肝左葉19 例,肝右葉16 例,左右肝管8 例。觀察組男22 例,女21 例；年齡32～70 歲,平均年齡(51.89±7.48)歲；結(jié)石直徑5～15 mm,平均結(jié)石直徑(8.74±2.12)mm；結(jié)石分布：肝左葉17 例,肝右葉17 例,左右肝管9 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對肝功能損害、營養(yǎng)不良者給予抗膽道感染、營養(yǎng)支持和保肝等,在此基礎(chǔ)上,觀察組應(yīng)用肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)治療,于常規(guī)開腹下分離粘連組織,游離肝臟,解剖韌帶,并切除肝葉,利用膽道鏡對肝內(nèi)外膽管進(jìn)行探查和切開取石,針對肝內(nèi)Ⅳ級肝管結(jié)石、肝內(nèi)Ⅱ級、Ⅲ級膽管較大結(jié)石、充滿各級膽管的結(jié)石及結(jié)石在狹窄處緊密嵌頓等情況,于膽道鏡下探查膽管,了解結(jié)石大小、分布等情況,并采取鈥激光碎石術(shù)；若術(shù)中有碎石進(jìn)入到膽總管,需于膽道鏡下探查膽總管并取石。對照組僅行肝葉切除術(shù),操作方法與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。治療情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用。并發(fā)癥包括膽道感染、膽管炎、肝功能損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況對比 觀察組術(shù)中出血量、治療費(fèi)用少于對照組,住院時(shí)間短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間稍長于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%,低于對照組的20.93%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療情況對比()

表1 兩組治療情況對比()

注：與對照組對比,aP<0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率較高,病情較為復(fù)雜,治療難度較大,殘石率高達(dá)40%,復(fù)發(fā)率可達(dá)到50%,需多次反復(fù)手術(shù)治療,常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率較高。大量臨床研究證實(shí),復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病存在著明顯地域分布特點(diǎn),多見于東亞地區(qū),西方國家較為少見,且以我國西南地區(qū)、東南地區(qū)等為高發(fā)區(qū)域［5-7］。即便肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種良性疾病,但若缺乏合理治療,最終可導(dǎo)致肝硬化、門靜脈高壓癥等,甚至發(fā)生惡性病變。臨床常用治療該疾病的術(shù)式包括肝葉切除術(shù)、肝段切除術(shù)和膽管切開取石術(shù)等,雖可取得確切療效,但具有較大創(chuàng)傷性,術(shù)后易并發(fā)感染、肝功能損傷等,且殘石率較高［8-10］。因此,選擇適宜、有效的手術(shù)方式降低殘石率,改善患者預(yù)后,極為重要。

針對罹患復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者,在開展診治時(shí),對于肝膽外科醫(yī)師而言,仍屬較難解決的問題。肝膽管結(jié)石雖在病理性質(zhì)上屬良性疾病,但再次手術(shù)率仍居較高水平,且有較高的結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留以及膽管癌并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用手術(shù)方案進(jìn)行治療時(shí),需遵循暢通引流、祛除病灶、解除狹窄的原則,有效、安全開展手術(shù),對膽道再次手術(shù)進(jìn)行防范。既往臨床在開展肝葉切除術(shù)時(shí),通常應(yīng)用膽道鏡形式,以達(dá)到將肝內(nèi)膽管結(jié)石清除的目的,成效明顯,但通過對膽管內(nèi)結(jié)石特征進(jìn)行分析可知,其以鑄型結(jié)石為主,另外,結(jié)石體積較大,在進(jìn)行取石時(shí),操作步驟相對棘手,對取凈率造成了明顯影響。而應(yīng)用膽道鏡鈥激光碎石術(shù)與肝葉切除術(shù)聯(lián)合對復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石展開治療,獲得了理想效果。

針對臨床收治的復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石,在采用肝葉切除術(shù)對病灶進(jìn)行切除時(shí),術(shù)中取膽道鏡開展取石探查操作,可發(fā)揮一定的治療作用,但此種情況下,取膽道鏡單用有較大難度,尤其是在對膽道狹窄開口處分布的結(jié)石進(jìn)行處理時(shí),應(yīng)用膽道鏡內(nèi)取石網(wǎng)籃較難到達(dá)結(jié)石平面。針對此項(xiàng)問題,若采取膽道鏡網(wǎng)籃強(qiáng)行完成取石工作,可增加膽管損傷風(fēng)險(xiǎn),加大手術(shù)危險(xiǎn)性,增加膽道術(shù)后感染率。而引入鈥激光碎石技術(shù),可避免肝葉被大范圍切除,顯著減輕了創(chuàng)傷,并可促使手術(shù)操作時(shí)間顯著縮短。隨著肝膽手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步完善,膽道鏡被各級醫(yī)院廣泛運(yùn)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中,采用鈥激光和膽道鏡聯(lián)用的方式可相互補(bǔ)充,互為協(xié)作。如因膽道鏡軟而細(xì),可與鈥激光更靈活配合,以完成碎石操作,其可將光導(dǎo)纖維在Ⅲ以上的膽管引入,滿足鈥激光碎石要求。針對較大的鑄結(jié)石,在有嵌頓形成的情況下,膽道鏡可直觀運(yùn)用鈥激光纖維抵達(dá)結(jié)石,經(jīng)膽道鏡采用生理鹽水注入實(shí)施沖洗,反復(fù)碎石,可防止碎石集中,在形成石團(tuán)后對膽管構(gòu)成明顯損傷,在進(jìn)行沖洗期間,需始終保持膽道高壓,膽管擴(kuò)張時(shí),可為結(jié)石排出打下良好基礎(chǔ)。鈥激光為新型技術(shù),對技能要點(diǎn)進(jìn)行掌握,可促進(jìn)診療工作更加規(guī)范的實(shí)施。

本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中出血量(30.16±5.55)ml、治療費(fèi)用(3.45±0.44)萬元少于對照組的(51.34±5.69)ml、(3.68±0.58)萬元,住院時(shí)間(16.46±3.15)d 短于對照組的(20.24±2.46)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間稍長于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%,低于對照組的20.93%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示膽道鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石,可有效減少術(shù)中出血量,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者及早康復(fù)。究其原因,僅采取肝葉切除術(shù)治療,雖在術(shù)中利用膽道鏡探查取石可取得一定效果,但對于較大結(jié)石、鑄型結(jié)石等存在較大的取石難度,同時(shí)還可能損傷膽管,進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高感染發(fā)生率,進(jìn)而影響手術(shù)效果。于膽道鏡下聯(lián)合鈥激光碎石術(shù),可提高結(jié)石取出率,同時(shí)也減少了肝葉切除的范圍,避免術(shù)后出現(xiàn)各類并發(fā)癥,如膽道感染、肝功能損傷等［11,12］。此外,對于殘石量較大且較為集中的區(qū)域,膽道鏡往往無法通過,使得結(jié)石無法被取出,此時(shí)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù),可于碎石后取出結(jié)石。在聯(lián)合術(shù)式中,肝葉切除的范圍縮小,手術(shù)創(chuàng)傷性較小,進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥較少,可最大限度減少治療費(fèi)用,以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是在鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用過程中,需要注意以下幾個(gè)方面,以期獲得更好的臨床療效：①鈥激光碎石術(shù)后可能出現(xiàn)膽道出血、發(fā)熱等情況,對于合并急性胰腺炎、急性膽管炎等疾病患者,需謹(jǐn)慎選用鈥激光碎石術(shù)；②鈥激光使用過程中需對輸出功能進(jìn)行嚴(yán)格控制,應(yīng)當(dāng)注意從較小功率遞增為宜；③由于鈥激光操作過程始終要于膽道鏡下對結(jié)石進(jìn)行觀察,需時(shí)刻注意鈥激光操作區(qū)域處于膽道鏡內(nèi),進(jìn)而避免損傷膽管［13,14］。

綜上所述,復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)用膽道鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療,可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者及早康復(fù),安全性高。