陳超 吳義強

血漿同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸,為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物［1］。一般來講,人體自身能夠分解代謝血漿同型半胱氨酸,因此,血漿同型半胱氨酸在人體內(nèi)的水平較低。慢性腎臟病5 期患者由于血漿同型半胱氨酸代謝異常,導(dǎo)致體內(nèi)的血漿同型半胱氨酸堆積升高,造成了高同型半胱氨酸。血漿同型半胱氨酸是動脈粥樣硬化的主要危險因子,會大幅增加冠心病、外周血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險。因此,血漿同型半胱氨酸是一項重要的人體健康指標(biāo)［2］。本次研究旨在探討血漿同型半胱氨酸水平與橈動脈、頭靜脈內(nèi)膜增厚及鈣化程度的關(guān)系以及血漿同型半胱氨酸水平與動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后血流量的關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月～2019 年5 月在本院就診的60 例由不同病因(良性腎小動脈硬化癥、2 型糖尿病性腎病、慢性腎小球腎炎、多囊腎等)導(dǎo)致的高同型半胱氨酸血癥的慢性腎臟病5 期［腎小球濾過率估計值(eGFR)<15 ml/(min·1.73 m2)］行動靜脈造瘺術(shù)的患者為研究對象,其中,20 例血漿同型半胱氨酸濃度為16～20 μmol/L(A 組),20 例血漿同型半胱氨酸濃度為21～25 μmol/L(B 組),20 例血漿同型半胱氨酸濃度為26～30 μmol/L(C 組)。均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),受檢查者之間無血緣關(guān)系［3］。

1.2 方法 對所有研究對象進行空腹抽血,送本院檢驗科檢測血漿同型半胱氨酸濃度。

在橈動脈-頭靜脈造瘺術(shù)中測量橈動脈、頭靜脈內(nèi)徑,選取橈動脈、頭靜脈血管內(nèi)徑大小相似的病例,以排除血管內(nèi)徑差異對內(nèi)瘺術(shù)后血流量的影響。在頭靜脈-橈動脈行端側(cè)吻合前,仔細(xì)分離頭靜脈,避免損傷血管壁,游離1 cm 長的頭靜脈及一小塊橈動脈組織(橈動脈標(biāo)本取自動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中對橈動脈的修剪),將頭靜脈及橈動脈組織用10%中性福爾馬林固定24 h 后行石蠟包埋,常規(guī)做病理切片［4］,每例橈動脈及頭靜脈根據(jù)不同節(jié)段染片3 張,分別行HE 染色,以高倍鏡觀察橈動脈及頭靜脈內(nèi)膜增厚、鈣化情況［5］,每張病理切片按半定量法分為0～4 級,0 級：無鈣鹽沉積；1 級：點狀沉積；2 級：單個片狀沉積；3 級：多個片狀沉積；4 級：彌漫性圍繞管腔沉積［6］。計算3 張不同節(jié)段橈動脈和頭靜脈鈣化積分,取其平均值,<2 分為輕度鈣化,2～4 分為重度鈣化。將橈動脈及頭靜脈內(nèi)膜增厚、鈣化情況分為輕度、重度兩個水平。

擬在內(nèi)瘺建立后2 個月時行彩超檢查,根據(jù)內(nèi)瘺口旁頭靜脈內(nèi)徑估測血流量。在橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后2 個月時應(yīng)用彩超檢查,入組的患者先用彩超探頭由吻合口開始至頭靜脈全程走行進行掃查,篩查是否有狹窄、血栓、較大屬支的分流靜脈,選擇頭靜脈無彎曲或者湍流的位置記錄頻譜形態(tài)與血流動力學(xué)參數(shù)［7］。測量距吻合口6 cm 的頭靜脈直徑和血流量,距皮膚深度。所有參數(shù)均連續(xù)3 次取平均值。根據(jù)公式：血流量=平均流速×橫截面積,由超聲自動計算血流量。彩超由2 位具有6 年以上血管彩超檢查經(jīng)驗的彩超醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組橈動脈及頭靜脈內(nèi)膜鈣化情況、動靜脈內(nèi)瘺血流量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組橈動脈及頭靜脈內(nèi)膜鈣化情況比較 A 組輕度鈣化17 例,重度鈣化3 例；B 組輕度鈣化14 例,重度鈣化6 例；C 組輕度鈣化7 例,重度鈣化13 例。C 組重度鈣化率高于A 組及B 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；A 組與B 組的重度鈣化率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組橈動脈及頭靜脈內(nèi)膜鈣化情況比較［n(%)］

2.2 三組動靜脈內(nèi)瘺血流量比較 A 組動靜脈內(nèi)瘺血流量為(590.35±56.47)ml/min,B 組動靜脈內(nèi)瘺血流量為(553.36±57.82)ml/min,C 組動靜脈內(nèi)瘺血流量為(508.25±53.62)ml/min。C 組動靜脈內(nèi)瘺血流量小于A 組及B 組,B 組動靜脈內(nèi)瘺血流量小于A 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 三組動靜脈內(nèi)瘺血流量比較 (,ml/min)

表2 三組動靜脈內(nèi)瘺血流量比較 (,ml/min)

注：與A 組比較,aP<0.05；與B 組比較,bP<0.05

3 討論

經(jīng)上述研究結(jié)果得出,高同型半胱氨酸血癥會加重動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后橈動脈、頭靜脈內(nèi)膜增厚及鈣化程度,且血漿同型半胱氨酸水平越高,橈動脈、頭靜脈內(nèi)膜增厚及鈣化程度越嚴(yán)重；高同型半胱氨酸血癥也會導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后內(nèi)瘺血流量的減少,且血漿同型半胱氨酸水平越高,內(nèi)瘺血流量越小。

國內(nèi)多項實驗研究顯示血漿同型半胱氨酸水平升高與動脈粥樣硬化性血管疾病和血栓形成密切相關(guān),是動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一［8］。同型半胱氨酸可通過抑制二甲基精氨酸二甲基氨基水解酶活性,引起細(xì)胞內(nèi)不對稱二甲基精氨酸聚積,從而降低一氧化氮合酶活力,導(dǎo)致一氧化氮生成減少,超氧陰離子產(chǎn)生增多,直接導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損害［9］。既往研究主要是針對高同型半胱氨酸血癥對于冠狀動脈、頸動脈等大動脈粥樣硬化的影響。

國內(nèi)多項研究表明慢性腎臟病5 期患者伴有高同型半胱氨酸血癥,由于慢性腎臟病5 期進入血液透析患者的內(nèi)瘺血流量對患者血液透析質(zhì)量及動靜脈內(nèi)瘺存活時間影響較大。而高同型半胱氨酸血癥對于動靜脈內(nèi)瘺中的橈動脈、頭靜脈血管條件的影響如何,是否可導(dǎo)致橈動脈、頭靜脈的粥樣硬化及血管鈣化,從而影響橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺成熟后血流量的情況,是目前研究的重點。

本次研究結(jié)果顯示,A 組輕度鈣化17 例,重度鈣化3 例；B 組輕度鈣化14 例,重度鈣化6 例；C 組輕度鈣化7 例,重度鈣化13 例。C 組重度鈣化率高于A 組及B 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；A 組與B 組的重度鈣化率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A 組動靜脈內(nèi)瘺血流量為(590.35±56.47)ml/min,B 組動靜脈內(nèi)瘺血流量為(553.36±57.82)ml/min,C 組動靜脈內(nèi)瘺血流量為(508.25±53.62)ml/min。C 組動靜脈內(nèi)瘺血流量小于A 組及B 組,B 組動靜脈內(nèi)瘺血流量小于A 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

綜上所述,高同型半胱氨酸血癥與橈動脈、頭靜脈內(nèi)膜增厚、鈣化有關(guān),為慢性腎臟病5 期患者早期干預(yù)高同型半胱氨酸血癥提供理論依據(jù),揭示了高同型半胱氨酸血癥與動靜脈內(nèi)瘺成熟后血流量的關(guān)系,為動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)效果尋找了一個可供參考的量化指標(biāo)。