鄭曉東 趙雪 武峰

根管治療后的固定義齒修復(fù)是臨床上治療口腔系統(tǒng)病癥的常見(jiàn)方法,修復(fù)中常選擇樁核冠、全冠以及嵌體等方式［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,嵌體因?yàn)榫哂凶陨硌荔w組織磨除量小等優(yōu)勢(shì)并且能夠有效的保留牙體組織,逐漸成為臨床治療有效方法［2］。但也有研究認(rèn)為,嵌體或高嵌體的修復(fù)可能會(huì)造成楔效應(yīng),并在洞壁、髓壁等位置出現(xiàn)張力,最終導(dǎo)致牙折并造成不可修復(fù)的破壞［3］。下頜第一磨牙是損壞率較高的牙齒,該牙齒治療后待修復(fù)是牙科常見(jiàn)病例,但是因?yàn)橄骂M第一磨牙具有特殊的解剖位置,它的缺損可能造成力過(guò)大,對(duì)于提高牙齒穩(wěn)定性不利［4,5］。針對(duì)這種情況,在根管治療中,不僅要進(jìn)一步了解治療效果,也需要了解嵌體的應(yīng)力分布情況。為此本文選擇了25 例患者為研究對(duì)象,詳細(xì)資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1～12 月本院收治的25 例根管治療下頜第一磨牙缺損的患者,其中男16 例,女9 例；平均年齡(42.61±8.33)歲。本次研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的支持,納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院確診為牙髓病、根尖周病等病癥,符合根管治療的指征［3］；②年齡≥18 歲,且具有完整的臨床資料；③磨牙牙冠大面積損失,且在接受根管治療后無(wú)不適情況；④知情并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病,包括惡性腫瘤、重要器官病變等；②合并精神類(lèi)系統(tǒng)疾病,包括重度抑郁癥、精神分裂癥等；③口腔衛(wèi)生條件差；④隨訪(fǎng)期間失聯(lián)患者；⑤存在咬過(guò)緊等不良生活習(xí)慣患者。

1.2 方法 所有患者在經(jīng)過(guò)根管治療后,根據(jù)高嵌體備牙原則制備洞形,將牙齒的牙尖高度降低后,充分去除其中的腐質(zhì)以及齲壞部分,均勻磨除1～1.5 mm,功能尖磨除1.5 mm,肩臺(tái)寬1 mm,并根據(jù)患者的牙齒情況預(yù)備軸面,并結(jié)合嵌體的制作要求,進(jìn)而最大程度上維持天然牙體組織,在確定患者天然牙體組織狀態(tài)滿(mǎn)意后,用復(fù)合樹(shù)脂墊底髓室底與根管口位置；在制備髓腔階段,應(yīng)盡量滿(mǎn)足嵌體固定形式,保證洞形正常且無(wú)倒凹現(xiàn)象；各軸壁彼此之間保持平衡位置。洞深度應(yīng)≥2 mm,其中越深則洞的穩(wěn)定性越好。在牙體預(yù)備結(jié)束后,使用瓷睿刻 CAD/CAM 制作全瓷嵌體冠后,由患者試戴,醫(yī)生根據(jù)患者的反饋調(diào)整,并做拋光以及粘固處理等。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者實(shí)施為期3 年的隨訪(fǎng),根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果認(rèn)真記錄患者的牙齒修復(fù)效果,修復(fù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)：良好：患者的修復(fù)體穩(wěn)定,無(wú)脫落現(xiàn)象；差：患者的修復(fù)體不穩(wěn)定,出現(xiàn)脫落情況。

在CAD/CAM 高嵌體應(yīng)力極限的分析中,通過(guò)影像學(xué)資料獲得第一磨牙的相關(guān)資料后,將所得的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到Mimics10.0 軟件中做三維模型重建；使用Import Image 命令導(dǎo)入數(shù)據(jù)后,根據(jù)牙齒密度確定灰度值與閾值；使用蒙版工具提取相似數(shù)據(jù)組建并生成3D 模型；使用Smooth 模型光滑工具對(duì)平整處理后,經(jīng)篩選獲得斷層圖像,構(gòu)建牙齒模型,并測(cè)量模型內(nèi)的等效應(yīng)力、第一主應(yīng)力與第三主應(yīng)力情況［6］。其中的等效應(yīng)力能夠反映出材料內(nèi)部不同方向的受力條件,通過(guò)描述任意結(jié)果在模型中的變化,并確定模型中最危險(xiǎn)部位,其受力大于極限值證明存在破壞風(fēng)險(xiǎn)。第一主應(yīng)力與第三主應(yīng)力能夠反映出模型任意單元在三維空間內(nèi)的不同維度應(yīng)力值變化,其中第一主應(yīng)力代表最大拉應(yīng)力,第三主應(yīng)力為最大壓應(yīng)力。

評(píng)價(jià)并統(tǒng)計(jì)患者修復(fù)前及修復(fù)1 年后SBI、PLI 及GI。SBI 共包括4 級(jí),檢測(cè)牙齦溝不出血評(píng)價(jià)為1 分；輕探齦溝時(shí)出血,齦外觀(guān)正常評(píng)價(jià)為2 分；探齦溝時(shí)出血,牙齦變紅,無(wú)腫脹評(píng)價(jià)為3 分；牙齦有潰瘍或其他癥狀評(píng)價(jià)為4 分。測(cè)量時(shí)選取患牙的唇(頰)、舌(腭)側(cè)的在遠(yuǎn)中、中央和近中測(cè)量。每顆牙記錄6 個(gè)位點(diǎn),取6 個(gè)位點(diǎn)的平均值作為最終的檢查結(jié)果。

PLI 包括4 級(jí),檢測(cè)齦緣區(qū)無(wú)菌斑評(píng)價(jià)為0 分；觀(guān)察到齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑,但視診不可見(jiàn),若用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑評(píng)價(jià)為1 分；檢測(cè)到在齦緣或鄰面可見(jiàn)中等量菌斑評(píng)價(jià)為2 分；檢測(cè)到齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面存在大量軟垢評(píng)價(jià)為3 分。

GI 根據(jù)牙齦病變的程度分為4 級(jí),觀(guān)察到牙齦健康評(píng)價(jià)為0 分；觀(guān)察到牙齦輕度炎癥,顏色輕度改變,輕度水腫,探診不出血評(píng)價(jià)為1 分；觀(guān)察到牙齦中度炎癥,色紅、水腫光亮,探診出血評(píng)價(jià)為2 分；觀(guān)察到牙齦嚴(yán)重炎癥,牙齦明顯紅腫或有潰瘍,并有自動(dòng)出血傾向評(píng)價(jià)為3 分。

PLI、GI 記錄折斷側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中及未折斷側(cè)4 個(gè)位點(diǎn),取4 個(gè)位點(diǎn)的平均值作為最終的檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)后第1、3 年應(yīng)力變化情況對(duì)比 患者修復(fù)后第1 年與修復(fù)后第3 年的等效應(yīng)力、第一主應(yīng)力、第三主應(yīng)力對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 25 例患者修復(fù)后第1、3 年應(yīng)力變化情況對(duì)比(,MPa)

表1 25 例患者修復(fù)后第1、3 年應(yīng)力變化情況對(duì)比(,MPa)

注：修復(fù)后第1、3 年對(duì)比,P>0.05

2.2 修復(fù)后第1、3 年牙齒修復(fù)效果對(duì)比 修復(fù)后第1、3 年,25 例患者的牙齒穩(wěn)固程度均良好,無(wú)脫落現(xiàn)象。

2.3 修復(fù)前后SBI、PLI、GI 變化情況對(duì)比 修復(fù)后SBI、PLI、GI 均高于修復(fù)前,但修復(fù)前與修復(fù)后SBI、PLI、GI 對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 25 例患者修復(fù)前后SBI、PLI、GI 變化情況對(duì)比 ()

表2 25 例患者修復(fù)前后SBI、PLI、GI 變化情況對(duì)比 ()

注：修復(fù)前后對(duì)比,P>0.05

3 討論

當(dāng)牙損傷在經(jīng)過(guò)根管治療后,臨床上可選擇的修復(fù)方式分為很多種,包括嵌體/高嵌體修復(fù)、全冠/樁核冠修復(fù)等,無(wú)論任何修復(fù)方式均各有優(yōu)劣勢(shì),其中傳統(tǒng)的樹(shù)脂填充雖然操作簡(jiǎn)單,但是缺點(diǎn)也十分明顯［7］。而相比之下,樁核冠修復(fù)與全冠修復(fù)也是根管治療后的常見(jiàn)修復(fù)方法,修復(fù)后患者牙齒的外觀(guān)逼真、顏色類(lèi)似,具有良好的耐腐蝕性；而上述方法也存在不足,如全瓷冠修復(fù)的牙體預(yù)備要求更高,牙體的預(yù)備量要求更大；且修復(fù)體若在施工過(guò)程中出現(xiàn)斷裂,則修復(fù)難度進(jìn)一步增加［8,9］。因此針對(duì)上述諸多方法的弊端,CAD/CAM 高嵌體成為臨床磨牙修復(fù)的有效方法,該方法可利用CAD/CAM,從三維角度來(lái)觀(guān)察修復(fù)體狀態(tài),依靠光學(xué)攝像采集圖像,通過(guò)虛擬技術(shù)對(duì)屏幕上的對(duì)象做修改,使牙齒修復(fù)體可一次性制作完成,不僅避免患者反復(fù)往返于醫(yī)院,且修復(fù)體的質(zhì)量也會(huì)進(jìn)一步提高［10］。

本文針對(duì)CAD/CAM 高嵌體在根管治療后的下頜第一磨牙應(yīng)力極限情況進(jìn)行分析,患者修復(fù)后第1 年與修復(fù)后第3 年的等效應(yīng)力、第一主應(yīng)力、第三主應(yīng)力對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。修復(fù)后第1、3 年,25 例患者的牙齒穩(wěn)固程度均良好,無(wú)脫落現(xiàn)象。修復(fù)后SBI、PLI、GI 均高于修復(fù)前,但修復(fù)前與修復(fù)后SBI、PLI、GI 對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

因此結(jié)合本次的研究經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為CAD/CAM 高嵌體的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為：CAD/CAM 高嵌體能夠?yàn)榛颊咛峁┮粋€(gè)良好的外觀(guān)修復(fù)體與天然牙顏色選擇,為患者提供了現(xiàn)代化與數(shù)字化相結(jié)合的體驗(yàn),且本院所選擇全瓷高嵌體,具有良好的生物相容性,在顏色上與人牙齒顏色接近,并且模型更加美觀(guān),滿(mǎn)足患者對(duì)美觀(guān)的需求,所有患者均可在一次就診完成修復(fù),并且隨訪(fǎng)結(jié)果也證明該方法的遠(yuǎn)期效果滿(mǎn)意［11,12］。同時(shí)考慮到復(fù)合樹(shù)脂嵌體的拉應(yīng)力影響,而拉應(yīng)力也是造成嵌體折斷的重要原因。

綜上所述,根管治療后下頜第一磨牙一壁型CAD/CAM 高嵌體應(yīng)力極限受力情況滿(mǎn)意,證明該方法能夠維持相對(duì)穩(wěn)定的應(yīng)力分布,對(duì)于降低牙齒破損具有重要意義,因此在臨床上需要高度重視CAD/CAM 高嵌體先進(jìn)性,通過(guò)合理選擇原材料,為提高患者滿(mǎn)意度奠定基礎(chǔ)。