雷超海 馬遇伯 王鴻葉 車禹男

[摘要] 目的 通過Meta分析系統(tǒng)評價脛骨高位截骨術（HTO）與單髁置換術（UKA）治療內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的療效。方法 檢索CNKI、CBM、萬方、維普、PubMed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，時間為：1980年1月至2020年6月，有關比較HTO和UKA治療內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的文獻，檢索《骨與關節(jié)雜志》上相關文獻。篩選出符合納入標準的文獻，提取數(shù)據(jù)，后錄入Revman5.3進行Meta分析。 結(jié)果 兩者并發(fā)癥、翻修率、膝關節(jié)炎學會評分（KSS）、疼痛評分（VAS）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 兩種術式比較，UKA并發(fā)癥少，翻修率低，KSS評分高，疼痛緩解好?；谟邢薜馁Y料分析，UKA相較于HTO在短期臨床效果具有優(yōu)勢，長期效果需進一步研究。

[關鍵詞] 脛骨高位截骨術;單髁置換術;骨性關節(jié)炎，膝;Meta分析

[中圖分類號] R687.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0084-05

Meta-analysis of the efficacy of high tibial osteotomy and unicompartmental knee arthroplasty in the treatment of medial compartment osteoarthritis

LEI Chaohai1? ?MA Yubo2? ?WANG Hongye1? ?CHE Yu′nan1

1.Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157000， China; 2.Second Department of Orthopedics， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157000， China;

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of high tibial osteotomy （HTO） and unicompartmental knee arthroplasty （UKA） in the treatment of medial compartment osteoarthritis through a Meta analysis system. Methods We searched databases including CNKI， CBM， Wanfang， Weipu， PubMed， Embase， and Cochrane Library from January 1980 to June 2020 to obtain the literature about comparing HTO and UKA in the treatment of medial compartment osteoarthritis. We also searched the Journal of Bone and Joint. The documents that met the inclusion criteria were screened out. The data was extracted and then entered into Revman5.3 for Meta-analysis. Results There were significant differences in the complications， revision rate， American knee society knee score （KSS） and pain score （Visual Analogue Scale/Score， VAS） （P<0.05）. Conclusion Comparing the two surgical procedures， UKA has fewer complications， lower revision rate， higher KSS score， and better pain relief. Based on limited data analysis， UKA has advantages over HTO in short-term clinical effects， and long-term effects need further research.

[Key words] High tibial osteotomy; Unicompartmental knee arthroplasty; Osteoarthritis， knee; Meta-analysis

骨性關節(jié)炎（Osteo-arthritis，OA）是一種軟骨及軟骨下骨退行性變所致的疾病，是導致老年患者殘疾的主要原因。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎1/3的患者僅有一個間室受累，其中許多患者是內(nèi)側(cè)間室受累[1]。手術治療有脛骨高位截骨術（High tibial osteotomy，HTO）與單髁置換術（Unicompartmental knee arthroplasty，UKA）兩種術式，且都通過臨床研究證明了其療效[2-3]。HTO通過脛骨上端截骨，矯正內(nèi)翻畸形，恢復下肢正常力線。UKA用人工假體替換病變間室組織，以矯正畸形，改善功能。目前，選擇哪種術式，仍存在爭議。本研究采用Meta分析，比較兩種術式在療效方面的差異，以期為臨床選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準[4]

1.1.1 納入標準? ①比較HTO與UKA治療內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的文獻，僅限中英文文獻;②試驗組行HTO治療，對照組行UKA治療。③文獻中有并發(fā)癥、翻修率、KSS評分、VAS評分中的一種或多種作為結(jié)局指標。

1.1.2 排除標準? ①沒有原始數(shù)據(jù)的文獻、綜述及個案報道。②未將HTO與UKA進行對照的文獻。③合并其他關節(jié)疾病，如痛風。④HTO結(jié)合關節(jié)鏡治療內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎。

1.2 檢索策略

檢索知網(wǎng)、萬方、維普、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library、《骨與關節(jié)雜志》等數(shù)據(jù)庫和雜志。時間為1980年1月至2020年6月。英文檢索詞：“high tibial osteotomy（HTO）”“unicompartmental knee arthroplasty（UKA）”“unicompartmental knee osteorthritis”。中文檢索詞：“脛骨高位截骨術”“單髁置換術”“內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎”。檢索相關文獻的參考文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取及風險評估

由2名研究員按照納入和排除標準，獨立完成檢索。對所得文章進行篩選，逐步剔除不符合標準的文獻，納入符合標準的文獻。后對彼此納入的文獻進行交叉核對。若結(jié)果不一致，則通過集體討論后再進行核對，直至結(jié)果一致。后從文獻中提取資料。用紐卡斯爾-渥太華量表（The newcastle-ottawa scale，NOS）進行風險評估，得出相應的分數(shù)，分數(shù)>5分的文獻被納入，≤5分的被排除。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用RevMan 5.0統(tǒng)計學軟件進行Meta分析。用Q檢驗進行異質(zhì)性檢驗，得出I2和P，來反映異質(zhì)性的嚴重程度。I2≥50%或P<0.05，則認為研究之間有異質(zhì)性;I2<50%或P≥0.05，則認為無異質(zhì)性。用敏感性分析、排除低質(zhì)量研究等方法，降低異質(zhì)性。結(jié)局指標為連續(xù)性變量時，用標準化加權均數(shù)差（WMD）及其95%CI作為效應量（ES）;二分類變量資料時，采用比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）作為效應量（ES）。研究之間不存在異質(zhì)性時，用固定效應模型（Fixed effect）;存在異質(zhì)性時，先對其來源進行分析，若無法消除且具有臨床一致性時，用隨機效應模型（Random effect）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

文獻收集流程圖見圖1。最終納入16篇文獻。其中，8篇中文文獻，8篇英文文獻。9篇報道了并發(fā)癥[5-8，11，15，17-19]。6篇報道了翻修率[14-18，20]，5篇KSS系統(tǒng)評價[6-7，9-10，14]，有6篇VAS系統(tǒng)評價[6-7，10-13]。納入研究的一般資料見表1，臨床結(jié)果見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 并發(fā)癥? 9篇文獻報道了并發(fā)癥，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，并發(fā)癥（Chi2=4.63，P=0.70，I2=0%）研究間無異質(zhì)性，用固定效應模型。差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.85，95%CI：（1.54，5.29），Z=3.32，P=0.00009，圖2]，提示并發(fā)癥發(fā)生率HTO高于UKA組。

2.2.2 翻修率? 6篇文獻報道了翻修率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，翻修率（Chi2=7.77，P=0.17，I2=36%）研究間無異質(zhì)性，用固定效應模型。差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.85，95%CI：（1.68，4.83），Z=3.90，P<0.0001，圖3]，提示翻修率HTO組高于UKA組。

2.2.3 膝關節(jié)KSS評分? 5篇文獻進行KSS系統(tǒng)評分結(jié)果的Meta分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗及敏感性分析，去掉（安帥等 2018、梁慶晨等2019）兩篇文獻后，Chi2=2.71，P=0.26，I2=26%，能夠保證研究之間無質(zhì)性，用固定效應模型。差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-6.83，95%CI：（-8.34，-5.32），Z=8.86，P<0.00001，圖4]。提示KSS評分HTO組低于UKA組。

2.2.4 VAS評分? 6篇文獻進行VAS系統(tǒng)評分結(jié)果的Meta分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗及敏感性分析，去掉（In Jun Koh等 2019、安帥等2018）兩篇文獻后，（Chi2=1.79，P=0.62，I2=0%）能保證研究之間無異質(zhì)性，用固定效應模型。差異有統(tǒng)計學意義[WMD=0.87，95%CI：（0.79，0.95），Z=21.86，P<0.00001，圖5]，提示在疼痛的緩解方面，HTO組弱于UKA組。

3 討論

3.1 不足之處

研究不足之處：①收集文獻數(shù)量較少，多為單中心、小樣本臨床實驗。因隨機對照試驗在本研究中受限于倫理問題，故納入研究多為回顧;②隨訪時間不等且主要以中、短期為主。③患者初始病情嚴重程度不一，影響結(jié)果的論證強度。④未對不同年齡組進行亞組分析。⑤HTO截骨分為閉合性及開放性，本文未對兩種方式進行亞組分析。

3.2 結(jié)果分析

本研究通過Meta分析HTO與UKA兩種術式治療內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎療效進行系統(tǒng)評價。HTO通過脛骨截骨，矯正膝內(nèi)翻畸形，恢復下肢正常力線，緩解疼痛。UKA通過將內(nèi)側(cè)間室病變組織替換成人工假體，達到改善功能的效果。研究結(jié)果顯示，在并發(fā)癥、翻修率、KSS評分、VAS評分等方面，UKA相較于HTO有優(yōu)勢。原因可能為①UKA假體質(zhì)量的不斷提高，其設計更加貼近人體生理結(jié)構(gòu)。②隨著手術的普及，臨床醫(yī)生的手術技能不斷提高，使得手術效果更好。

3.3 總結(jié)

HTO與UKA都是治療內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的重要方法。TKA是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎終末階段的治療方法之一，但是存在費用較高的缺點。采用HTO或UKA進行局部處理，以降低費用，提高患者接受度。以往研究中顯示，HTO<65歲，UKA>55歲[21-22]。年齡過大，對運動功能要求不高的患者，傾向于選擇UKA;年輕患者，對運動功能有較高要求，傾向于選擇HTO。本研究結(jié)果顯示，UKA在早期臨床效果方面優(yōu)于HTO，長期臨床效果還需要進一步研究。

綜上所述，在臨床工作中，究竟選擇哪種術式，不能僅從單方面考慮，還需要從患者年齡、病變嚴重程度、對運動功能期望值以及對康復過程的承受能力等方面綜合考慮，選擇最優(yōu)的治療方案。鑒于本研究納入文獻的質(zhì)量一般，上述結(jié)論仍需多中心、實驗設計合理、質(zhì)量高的隨機對照實驗來進一步驗證。

[參考文獻]

[1] Ledingham J，Regan M，Jones A，et al.Radiographic patterns and associations of osteoarthritis of the knee in patients referred to hospital[J]. Ann Rheum Dis，1993，52：520-526.

[2] Bastard C，mirouse G，Potage D，et，al.Return to sports and quality of life after high tibial osteomy in patients under 60 years of age[J].Orthop Traumatol Surg? Res，2017， 103 （8）：1189-1191.

[3] Emerson RH，Alnachoukati O，Barrington J，et al.The results of oxford unicompartmental knee arthroplasty in the United States：A mean ten-year survival analysis[J].Bone Joint J，2016，98-B（10 Supple B）：34-40.

[4] 付有偉，劉丙根，羅堅，等.單髁置換術與脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關節(jié)炎的Meta分析[J].中國骨傷，2018，31（12）：1156-1163.

[5] 楊波，姜鑫.單髁置換術與脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關節(jié)炎的近期療效比較[J].中國修復重建外科雜志，2015，29（5）：548-552.

[6] 李家豪，師鉑，劉國彬，等.脛骨高位截骨與單髁置換手術治療內(nèi)側(cè)間室骨關節(jié)炎的療效對比分析[J].骨科臨床與研究雜志，2019，4（6）：333-338.

[7] 安帥，任杰，李征，等.兩種手術方式治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關節(jié)炎早期療效比較[J].實用骨科雜志，2018，24（9）：794-798.

[8] 張凱，王曉鵬，戴志剛，等.脛骨高位截骨術與單髁置換術治療膝內(nèi)側(cè)間室關節(jié)炎臨床療效對比[J].濰坊醫(yī)學院學報，2019，41（3）：207-209.

[9] 梁慶晨，孫鳳龍.不同術式治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的對比研究[J].醫(yī)學綜述2019，25（1）：175-179.

[10] 宗龍澤，史永濤，白東昱，等.膝關節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關節(jié)炎的臨床對照研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2019， 25（3）：345-349.

[11] 李濤.膝關節(jié)單髁置換術與脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)單間室骨性關節(jié)炎的療效對比[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2019.

[12] 衣鑫.脛骨高位截骨術與單髁置換術對膝關節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關節(jié)炎的療效比較[D].西安：第四軍醫(yī)大學，2019.

[13] In Jun Koh，Man Soo Kim，Sueen Sohn，et al. Predictive factors for satisfaction after contemporary unicompartmental knee arthroplasty and high tibial osteotomy in isolated medial femorotibial osteoarthritis[J].Orthopaedics & Traumatology：Surgery & Research，2019，105：77-83.

[14] Takeuchi R，Umemoto Y，Aratake M，et al.A mid term comparison of open wedge high tibial osteotomy vs unicompartmental knee arthroplasty for medial compartment osteoarthritis of the knee[J].J Orthop Surg Res，2010，5（1）：65.

[15] Broughton NS，Newman JH，Baily RA. Unicompartmental replacement and high tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. A comparative study after 5-10 years' follow-up[J].J Bone Joint Surg Br，1986，68（3）：447-452.

[16] Weale AE，Newman JH.Unicompartmental arthroplasty and high tibial osteotomy for osteoarthrosis of the knee. A comparative study with a 12-to 17-year follow-up period[J]. Clin Orthop Relat Res，1994（302）：134-137.

[17] Stukenborg-colsman C，Wirth CJ.Lazovic D，et al. High tibial osteotomy versus unicompartmental Joint replacement in unicomprtmental knee joint osteoarthritis：7-10-year follow-up prospective randomized study[J].Knee，2001，8（3）：187-194.

[18] Petersen W，Metzlaff S. Open wedge high tibial osteotomy（HTO） versus mobile bearing unicondylar medial medial joint replacement：Fiveyears results[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2016，136（7）：983-989.

[19] Tuncay I，Bilsel K，Elmadag M，et al. Evaluation of mobile bearing unicompartmental knee arthroplasty，opening wedge，and dometype high tibial osteotomies for knee arthritis[J]. Acta OrthopTraumatol Ture，2015，49（3）：280-287.

[20] Krych AJ，Reardon P，Sousa P，et al. Unicompartmental knee arthroplasty provides higher ativity anddurability than valgus producing proximal tibial osteotomy at 5 to 7 years[J]. J Bone Joint Surg Am，2017，99（2）：113-122.

[21] Rossi R，Bonasia DE，Amendola A.The role of high? tibial osteomy in the varus knee[J].Am J Orthop Surg，2011，19（10）：590-599.

[22] Jamali AA，Scott RD，Rubash HE，et al.Unicompartmental knee arthroplasty：Past，present，and future[J].Am J Orthop （Belle Mead NJ），2009，38（1）：17-23.

（收稿日期：2020-11-07）