印 佳，呂 遠(yuǎn)，方 濤，蔡 軍，季海明，劉藝春，余 堅(jiān)，段曉春,左 剛

(1.揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院/泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 225400；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院/泰興市人民醫(yī)院高壓氧科 225400；3.江蘇省太倉(cāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 215400)

顱腦損傷的致殘率、病死率均較高，重度顱腦外傷(sTBI)病死率高達(dá)25%～30%[1-2]。亞低溫治療在顱腦損傷中應(yīng)用廣泛，它可使體溫控制在32～35 ℃，對(duì)改善預(yù)后有積極意義[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫干預(yù)可使腦代謝率下調(diào)，促使鈣離子內(nèi)流減輕，對(duì)機(jī)體炎癥、氧自由基產(chǎn)生有抑制作用[4]。通常臨床將亞低溫干預(yù)與高壓氧治療相結(jié)合，可促進(jìn)預(yù)后改善。高壓氧可擴(kuò)張腦部微血管，使局部微循環(huán)改善，為腦部側(cè)支循環(huán)的建立提供條件[5]。既往關(guān)于高壓氧治療顱腦損傷的研究較多，但針對(duì)不同頻次高壓氧治療顱腦外傷的研究鮮有報(bào)道。本研究主要觀察早期不同頻次高壓氧聯(lián)合亞低溫對(duì)sTBI患者腦神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰興市人民醫(yī)院2016年3月至2019年2月收治的86例sTBI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、癥狀表現(xiàn)等均提示為sTBI；(2)傷后24 h內(nèi)入院治療；(3)入院時(shí)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分不超過(guò)8分；(4)未見(jiàn)顱內(nèi)活動(dòng)性出血；(5)入院后行早期高壓氧聯(lián)合亞低溫治療；(6)家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期服用過(guò)對(duì)凝血功能有影響的藥物(如阿司匹林等)；(2)腦外傷前已存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；(3)心、腎、肝等臟器不全；(4)合并腹部、胸部等其他重要部位損傷；(5)伴糖尿病等基礎(chǔ)疾?。?6)持續(xù)性休克。將患者分為A組和B組，每組43例。A組男22例，女21例，年齡34～65歲，平均(48.49±7.24)歲；腦外傷情況：腦挫裂傷12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血27例，硬膜外血腫16例，硬膜下血腫24例，腦挫傷伴顱內(nèi)血腫37例；致傷原因：墜落傷11例，交通傷32例。B組男25例，女18例，年齡30～65歲，平均(47.91±8.09)歲；腦外傷情況：腦挫裂傷15例，蛛網(wǎng)膜下腔出血26例，硬膜外血腫15例，硬膜下血腫21例，腦挫傷伴顱內(nèi)血腫33例；致傷原因：墜落傷10例，交通傷33例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組均給予早期高壓氧聯(lián)合亞低溫治療，在此前行對(duì)癥處理，包括糾正脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗感染等。(1)亞低溫治療：室溫控制在18 ℃左右，經(jīng)水循環(huán)式降溫毯予以干預(yù)，維持1～7 d，同時(shí)配合給予肌松劑、冬眠合劑，針對(duì)腹股溝、腋下、頭頸部也進(jìn)行輔助冰敷，待顱內(nèi)壓下調(diào)達(dá)正常值后，再持續(xù)干預(yù)24 h。(2)高壓氧治療：于腦外傷后24 h開(kāi)始治療，A組高壓氧治療為每天2次，B組為每天1次。采用中型高壓氧艙予以干預(yù)，加壓時(shí)間為20 min，穩(wěn)壓壓力0.22 Mpa，穩(wěn)壓吸氧30 min，中途休息5 min，在吸艙內(nèi)對(duì)空氣進(jìn)行壓縮，然后再次吸氧30 min，等速減壓20 min，出艙，總治療時(shí)間為105 min。兩組均以治療10次為1個(gè)療程，1個(gè)療程完成后休息2 d開(kāi)始下1個(gè)療程，最長(zhǎng)治療5個(gè)療程，共58 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)GOS評(píng)分評(píng)估兩組治療后6個(gè)月的療效。良好：伴或不伴輕度缺損，基本能正常生活，計(jì)5分；中度殘疾：可實(shí)現(xiàn)生活自理，大部分工作能力恢復(fù)，計(jì)4分；重度殘疾：處于清醒狀態(tài)，生活無(wú)法自理，需要依賴他人照顧，計(jì)3分；植物生存：對(duì)外界環(huán)境無(wú)反應(yīng)，計(jì)2分；死亡：計(jì)1分[6]。(2)分別在治療前、治療后6個(gè)月采集4 mL靜脈血，2 500 r/min離心10 min，分離血清，測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、S100B蛋白(S-100B)、天冬氨酸(Asp)、γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸(Glu)水平。(3)記錄兩組肺不張、室性心律失常、墜積性肺炎、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組預(yù)后情況比較

A組中度殘疾率明顯高于B組，重度殘疾率明顯低于B組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組血清NSE、MBP、GFAP、S-100B水平比較

兩組治療前血清NSE、MBP、GFAP、S-100B水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后各指標(biāo)均明顯低于治療前，且A組明顯低于B組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組血清Asp、GABA、Glu水平比較

兩組治療前血清Asp、GABA、Glu水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后血清Asp明顯低于治療前，GABA明顯高于治療前，且A組較B組變化更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

表2 兩組血清NSE、MBP、GFAP、S-100B比較

表3 兩組血清Asp、GABA、Glu水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組肺不張、室性心律失常、墜積性肺炎、靜脈血栓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

sTBI發(fā)病比較突然，且病情危急，預(yù)后往往欠佳，這類患者通常伴有神經(jīng)功能受損。研究表明，顱內(nèi)壓上調(diào)可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞死亡，誘發(fā)早期低氧、缺血等表現(xiàn)，從而致腦部氧氣供應(yīng)缺乏，進(jìn)一步致腦組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，可形成腦疝[7-8]。為了確保腦組織功能正常，局部必須獲取足夠的能量作為保障。一旦腦組織受損，出現(xiàn)缺氧、缺血等表現(xiàn)，則會(huì)影響腦細(xì)胞功能，誘發(fā)一系列病理改變，如細(xì)胞凋亡、腦組織酸中毒等，不利于預(yù)后改善[9]。

目前，亞低溫、高壓氧在sTBI治療中應(yīng)用廣泛。本次研究結(jié)果顯示，每天2次高壓氧治療的預(yù)后更理想，血清NSE、MBP、GFAP、S-100B水平改善更明顯。NSE在神經(jīng)組織內(nèi)存在，在其他臟器及血清內(nèi)呈低表達(dá)，當(dāng)神經(jīng)元受損后，其可通過(guò)血腦屏障到達(dá)外周血，導(dǎo)致血清NSE上調(diào)[10]。MBP具備神經(jīng)特異性，在生理狀態(tài)正常的情況下，其于外周血內(nèi)幾乎無(wú)表達(dá)，一旦出現(xiàn)神經(jīng)損傷，導(dǎo)致血腦屏障受損，MBP可釋放入血，致其在血清內(nèi)表達(dá)增高[11]。GFAP、S-100B水平對(duì)神經(jīng)功能評(píng)價(jià)也有重要意義，二者在血清內(nèi)表達(dá)水平與患者腦損傷嚴(yán)重度存在密切關(guān)聯(lián)[12-13]。在本研究中，每天進(jìn)行2次高壓氧干預(yù)，無(wú)患者出現(xiàn)不耐受情況。高壓氧可增加血漿溶解氧，使氧分壓提升，對(duì)氧彌散距離有延伸作用，且它可下調(diào)顱內(nèi)壓，緩解腦水腫，促進(jìn)缺氧癥狀改善，對(duì)腦功能恢復(fù)有益[14]。每天行2次高壓氧干預(yù)，可進(jìn)一步對(duì)腦細(xì)胞凋亡進(jìn)行抑制，改善局部炎癥狀態(tài)，減輕腦損害，緩解腦組織缺氧癥狀，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用。

本研究顯示，與B組相比，A組血清Asp、GABA水平改善更理想，進(jìn)一步提示每天2次高壓氧治療的效果可靠。GABA、Asp分別是抑制性、興奮性氨基酸，在正常情況下，二者處于平衡狀態(tài)，在顱內(nèi)細(xì)胞受損后，可導(dǎo)致Asp釋放，并對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生毒性作用，下調(diào)GABA水平[15]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，適度增加高壓氧治療頻次，可進(jìn)一步改善腦神經(jīng)功能[16]。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明早期每天2次高壓氧的應(yīng)用不會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，sTBI患者早期每天2次高壓氧聯(lián)合亞低溫治療，能通過(guò)改善患者的神經(jīng)功能相關(guān)因子與神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)，達(dá)到改善預(yù)后的目的，總體療效較理想，臨床可推廣使用。