須民欣,趙正凱,楊丹丹,陳昱璨,梁 勇

(四川省成都市第三人民醫(yī)院放射科 610031)

肺磨玻璃結(jié)節(jié)在HRCT檢查中十分常見，因病灶局灶性密度增高但不足以遮蓋經(jīng)過的血管支氣管，在CT圖像上看似呈“磨砂玻璃”而得名。文獻(xiàn)報(bào)道肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以是良性病變?nèi)缇衷钚岳w維化、炎癥或出血等，或非侵襲性病變?nèi)绶蜗倭鰳硬坏湫驮錾?atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位癌(adenocarcinomain situ，AIS)，也可能為侵襲性病變?nèi)缥⒔櫺韵侔?minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)及轉(zhuǎn)移瘤等[1-2]。隨著肺磨玻璃結(jié)節(jié)檢出率不斷增高，早期較準(zhǔn)確鑒別病灶是否出現(xiàn)侵襲性至關(guān)重要，一方面能避免患者進(jìn)行不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，另一方面可提高患者術(shù)后生存率[3]。然而獲取肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病理活檢有一定難度及為有創(chuàng)性，因此HRCT檢查及診斷起著重要的作用。本研究經(jīng)病理結(jié)果回顧性對照分析肺磨玻璃結(jié)節(jié)的HRCT定量數(shù)據(jù)與病理性質(zhì)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2020年1月本院術(shù)前高度懷疑腫瘤性病變并取得病理診斷的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者72例，共84枚結(jié)節(jié)。根據(jù)石蠟切片病理結(jié)果分為良性組(15枚)、非侵襲性組(38枚)及侵襲性組(31枚)。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT影像表現(xiàn)為肺磨玻璃結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)病灶，直徑小于3 cm；術(shù)前在本院行平掃+增強(qiáng)HRCT及CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲精準(zhǔn)定位；在胸腔鏡下行肺楔形、肺段或肺葉切除獲取病灶，病理石蠟切片診斷為良性病變、AAH、AIS、MIA和IAC。排除標(biāo)準(zhǔn)：純實(shí)性結(jié)節(jié)；術(shù)前影像檢查在外院進(jìn)行，或僅在本院行平掃HRCT或一次性HRCT增強(qiáng)檢查；圖像質(zhì)量差，影響測量。各組性別、年齡及分布部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1設(shè)備及檢查方法

采取256層螺旋CT(Brilliance 256 i CT)對患者進(jìn)行肺部常規(guī)薄層平掃及增強(qiáng)掃描。球管：100 kV，探測器寬為128.0 mm×0.6 mm，螺距為0.55，層厚為1.0 mm，重疊0.7 mm，采用自動(dòng)曝光劑量調(diào)節(jié)。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器通過肘正中靜脈注入非離子型對比劑碘佛醇(320 mg/mL)，劑量80 mL,流率2.0 mL/s，注入后40～45 s開始掃描。將原始圖像采用1.0 mm 層厚進(jìn)行薄層重組，并傳至Philips星云后處理工作站進(jìn)行處理。

1.2.2圖像后處理及測量指標(biāo)

由1名住院醫(yī)師及1名副高以上影像診斷醫(yī)師對所有磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行處理分析，雙方達(dá)成一致意見。分別在常規(guī)HRCT平掃及增強(qiáng)掃描橫斷肺窗圖像上，選取最大橫截面手動(dòng)勾畫其輪廓，勾畫時(shí)平掃及增強(qiáng)掃描圖像在同一層面，所勾畫的形狀基本一致，面積相差小于5 mm2，盡量避開血管、支氣管、鈣化等，系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)結(jié)節(jié)的定量參數(shù)(最大橫截面的最大徑、面積、平掃CT值及增強(qiáng)CT值)，以上數(shù)據(jù)均連續(xù)測量3次取其平均值，計(jì)算強(qiáng)化程度(增強(qiáng)CT值-平掃CT值)。

1.2.3標(biāo)本獲取及處理方法

所有磨玻璃結(jié)節(jié)均行CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲精準(zhǔn)定位術(shù)，于胸腔鏡下切除病灶，術(shù)后標(biāo)本均行術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟包埋切片，由2名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師共同診斷，參照2015 版WHO對肺腺癌亞型的新分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

良性組、非侵襲組及侵襲組最大橫截面的最大徑和面積逐漸增大，平掃CT值及強(qiáng)化程度逐漸增高。良性組與非侵襲性組最大橫截面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，良性組與侵襲性組、非侵襲性組與侵襲性組的最大徑、最大橫截面積、平掃CT值、增強(qiáng)CT值及強(qiáng)化程度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。平掃CT值鑒別非侵襲性病變與侵襲性病變的最佳臨界值為-541.5 HU，診斷侵襲性病變的靈敏度、特異度分別為67.1%、86.8%，曲線下面積為0.782(95%CI：0.676～0.888，P<0.001)。強(qiáng)化程度鑒別非侵襲性病變與侵襲性病變臨界值為41.5 HU，診斷侵襲性病變的靈敏度、特異度為74.2%、81.1%，曲線下面積為0.812(95%CI：0.721～10.903，P<0.001)，見圖1。典型病例，女，77歲，IAC，面積相差小于5 mm2，強(qiáng)化程度為48.32 HU，見圖2。

A：平掃CT值；B：強(qiáng)化程度。

表2 各組HRCT定量參數(shù)及比較

A:平掃CT橫斷位肺窗，手動(dòng)勾畫結(jié)節(jié)邊緣，平均平掃CT值為-516.66 HU；B:增強(qiáng)掃描CT橫斷位肺窗，手動(dòng)勾畫結(jié)節(jié)邊緣，平均增強(qiáng)CT值為-468.34 HU。

3 討 論

本研究顯示肺磨玻璃結(jié)節(jié)惡性程度越高，其病灶越大、平掃CT值及強(qiáng)化程度也越高。平掃CT值及強(qiáng)化程度可作為鑒別良性病變、非侵襲性病變與侵襲性病變的重要參數(shù)。

腫瘤性肺磨玻璃結(jié)節(jié)大部分是早期腺癌，女性多于男性[5-6]。肺結(jié)節(jié)的最大橫截面的長徑及面積都是預(yù)測肺磨玻璃結(jié)節(jié)病理侵襲性的重要因子，尤其面積預(yù)測價(jià)值顯著，而長徑則是最基本、最重要的方法[7-8]。本次研究中，筆者用最大橫截面的最大徑及面積來衡量結(jié)節(jié)的大小，平掃CT值作為結(jié)節(jié)密度的定量參數(shù)，結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度來反映病灶內(nèi)部血供情況。一般情況下，結(jié)節(jié)越大惡性可能性越大，而結(jié)節(jié)越小、密度越均勻良性可能性越大[9]。本研究顯示，良性組、非侵襲性組及侵襲性組最大橫截面的最大徑和面積逐漸增大，平掃CT值及強(qiáng)化程度逐漸增高，其原因在于病灶惡性程度越高生長速度越快，腫瘤細(xì)胞及腫瘤組織越多，實(shí)性成分越高，病灶血供越豐富，與以往報(bào)道[10-11]相符。代平等[12]報(bào)道鑒別侵襲性病變的平掃CT值的閾值為-557 HU，與本次研究的-541.5 HU接近。本組研究的結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度與SON等[13]研究的碘增強(qiáng)圖鑒別侵襲性腺癌、非侵襲性腺癌的機(jī)制相同，均認(rèn)為肺磨玻璃結(jié)節(jié)惡性程度越高攝碘量越高，而且增強(qiáng)掃描還可以觀察病灶的供血血管，并為其分型。本研究各定量參數(shù)在良性組與非侵襲組間差別不大，可能與良性組病例少有關(guān)，但侵襲組分別與良性組、非侵襲組比較均有明顯差異，說明病灶最大橫截面的最大徑、面積、平掃CT值及強(qiáng)化程度用于鑒別侵襲性病變均有一定的參考價(jià)值。

目前,肺癌已成為世界范圍內(nèi)主要致死性惡性腫瘤[14]，肺癌的5年生存率僅為19%，主要原因在于較多患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期。為提高肺癌患者的生存率，早期診斷及治療需得到極大重視。本研究84枚肺磨玻璃結(jié)節(jié)由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科、胸外科醫(yī)師通過CT閱片認(rèn)為大部分為侵襲性病變，但術(shù)后病理結(jié)果顯示17.9%為良性病變,45.2%為非侵襲性病變，存在診斷過度的現(xiàn)象，診斷水平需進(jìn)一步提高。2020版NCCN肺癌篩查指南提出對于磨玻璃結(jié)節(jié)：影像診斷表現(xiàn)為良性病變僅需短期隨訪，表現(xiàn)為侵襲前病變則推薦密切隨訪或手術(shù)切除，若高度懷疑侵襲性病變則需活檢或手術(shù)切除取得病理結(jié)果[15]。而肺磨玻璃結(jié)節(jié)的影像診斷仍然是難點(diǎn)，本組研究的HRCT定量分析對鑒別其是否到達(dá)侵襲性有一定幫助。

本研究也有一定的局限性：(1)本研究為回顧性研究，存在潛在的偏倚；(2)病例較少，研究結(jié)果可能有一定偏差，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證；(3)在測量過程中為了盡量避開血管、支氣管及鈣化等，采用手動(dòng)勾畫結(jié)節(jié)邊緣，其重復(fù)性較差。

綜上所述，肺磨玻璃結(jié)節(jié)越大，平掃CT值越高，強(qiáng)化程度越明顯，提示侵襲性可能性大，需高度警惕。HRCT定量分析能定量反映病灶內(nèi)部密度改變及血供情況，對其病理性質(zhì)的診斷有參考價(jià)值。