田仁萍，任 懿，徐永柱

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱住培)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經之途，是加強醫(yī)學人才隊伍建設、提高醫(yī)療工作質量和水平的治本之策。為全面貫徹落實國家衛(wèi)生健康委等7部委《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》(國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號)文件精神，重慶市于2014年出臺《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度實施意見》的通知(渝衛(wèi)科教發(fā)[2014]35號)，并于2015開始全面推行住培。住培制度實施以來，效果顯著，但矛盾和問題依然存在。有研究表明目前存在培訓基地管理機制不完善、培訓質量仍待提高、帶教師資積極性不高等問題[1-2]。同時，《國務院辦公廳關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)[2020]34號)要求深化住培和繼續(xù)醫(yī)學教育改革，健全住培制度。本研究基于重慶市住培學員對帶教師資能力、培訓基地管理及過程考核等方面評價，分析其影響因素，并針對出現(xiàn)的問題提出改進意見，為完善住培制度，提升培訓效果提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過整群抽樣，以在重慶市三甲綜合醫(yī)院進行住培的1 050名學員為研究對象進行調查。

1.2 方法

采用自行設計調查問卷，通過問卷星對住培學員進行匿名自填式問卷調查。問卷內容主要包括受訪學員基本信息、住培效果評價兩部分?；拘畔ㄐ詣e、年齡、學歷、婚姻狀況、培訓基地類型、畢業(yè)院校所在地、培訓學員戶籍所在地、應往屆畢業(yè)生、是否獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住培期間每周工作時間等。住培效果評價：通過查找相關文獻，參照明尼蘇達工作滿意度調查表、工作描述指標，結合住培學員管理工作實際情況，從培訓基地、帶教師資、住培對職業(yè)生涯的影響等方面進行評價，從基地管理工作改進方向、住培帶教老師存在的問題、培訓內容安排問題等方面進行分析描述。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 學員基本信息

本研究共發(fā)放調查問卷1050份，有效問卷980份，有效率93.3%。男396人，女584人；已婚486人，未婚494人；本科生785人，碩士研究生139人，博士研究生34人，其他22人；20～25歲111人，26～30歲697人，>30歲172人；國家級基地771人，非國家級基地209人；獲得職業(yè)醫(yī)師資格證的有898人，82人未獲得；住培期間每周工作時間中，<40 h有32人，40～60 h有624人，>60 h有324人，見表1。

2.2 總體評價情況

980名學員對住培的總體評價較好。學員表示通過住培后他們的臨床技能、醫(yī)療查房、危重患者的搶救、實驗室結果判讀、治療方案給予、患者的溝通交流、診斷與鑒別能力均有提升，見表2。620人認為住培有助于實現(xiàn)醫(yī)師水平同質化，但是543人認為住培存在待遇低的問題，部分學員認為培訓時間過長、基地的培訓負荷太重、學員的精力有限，見表3。

表1 受訪學員基本信息

表2 住培后能力提升項目統(tǒng)計

表3 住培效果評價

2.3 培訓過程中帶教老師存在的突出問題

通過調查發(fā)現(xiàn)，帶教老師的問題主要集中在帶教過程中重使用輕培養(yǎng)和偏重臨床帶教，缺乏綜合能力培養(yǎng)，見表4。不同培訓基地類型中帶教老師存在的突出問題差異有統(tǒng)計學意義(P=0.049)，見表5。

表4 帶教老師存在的突出問題

表5 培訓基地對帶教老師存在的突出問題的影響[n(%)]

2.4 培訓基地存在的突出問題

通過調查發(fā)現(xiàn)，學員認為醫(yī)院對住培管理存在的突出問題主要體現(xiàn)在輪轉安排上存在不合理的現(xiàn)象、臨床實踐技能訓練不足及部分專業(yè)基地存在病種及病例數量不足的情況等方面，見表6。

2.5 影響因素分析

不同學歷、住培期間每周工作時間在醫(yī)院住培管理存在的突出問題上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表6 醫(yī)院住培管理存在的突出問題

續(xù)表6 醫(yī)院住培管理存在的突出問題

表7 學歷及工作時間對醫(yī)院住培管理存在的突出問題的影響

3 討 論

本研究以重慶市住培滿意度為切入點，學員對于住培的管理及政策實施、帶教老師、培訓基地及考核等方面有不同評價，這些方面均有待改進，進而提出以下建議。

3.1 完善培訓管理制度、體現(xiàn)人文關懷

住培學員的基本情況存在差異，其心理狀況也存在差異，應在完善管理制度方面體現(xiàn)出人文關懷，建立住培學員心理健康檔案，提供專業(yè)輔導人員對存在心理壓力的學員進行心理疏導。結合目前思政教育的趨勢[3]，在注重醫(yī)學知識及臨床技能培養(yǎng)的同時，增加對人文教育、良好的醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的要求，幫助學員樹立“以人為本”“以患者為中心”的理念[4]，從而提高住培學員醫(yī)學人文素養(yǎng)，建立良好的心理狀態(tài)。

加強制度建設與宣傳，發(fā)揮好住培作為醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育重要組成部分的作用，管理部門、培訓基地及帶教老師應采取措施，加深學員對住培制度的認知，通過QQ群、微信群、公眾號等線上方式及線下教育結合，多方面宣傳住培的各項政策，從主觀上提高他們對住培工作的認可。另外對緊缺專業(yè)進行專項補助，提高待遇，增強學員的歸屬感。

3.2 合理調整培訓內容、注重過程考核

調查顯示，大多數住培學員的科研水平及專業(yè)外語的提高不明顯，這與未對科研能力和醫(yī)學英語作出考核要求[5]，學員在培訓過程中臨床任務較繁重，帶教老師不重視學員科研及專業(yè)外語方面的培訓有關[6]。不同學歷住培學員的滿意度不同，學員學歷水平具有多樣性，無論是理論水平還是臨床實踐水平各不相同，導致了難以實現(xiàn)同質化管理[7]。究其原因可能是因為博士和碩士研究生有參與科研項目的經驗，帶教老師和其他醫(yī)師會主動邀請具有較強科研能力的研究生加入課題組之中，參與一定的科研工作，而本科生科研能力較弱，不能勝任較為復雜和高強度的科研工作，故科研能力及專業(yè)外語水平等培訓項目效果不明顯。建議在今后的培訓中，各培訓基地及管理部門和帶教老師重視非臨床項目的培訓，運用小組討論文獻學習，文獻閱讀任務，進行科研講座及活動，以及讓學員參與課題研究等方法，促使學員能力的全面提升。

目前各培訓基地擁有完整的OA管理系統(tǒng)，可建立學員信息管理系統(tǒng)，學員可將基本信息、培養(yǎng)過程及管理、考核結果及參加的學術講座研討情況統(tǒng)一記錄在系統(tǒng)上[8]，帶教老師與管理人員通過此系統(tǒng)對于學員的過程管理及考核進行系統(tǒng)化管理，從而完善過程考核。

3.3 加強師資隊伍建設、提高帶教水平

調查結果表明帶教老師在帶教過程中有重使用輕培養(yǎng)，偏重臨床帶教，缺乏對學員綜合能力培養(yǎng)，帶教積極性不高的問題，這與徐天士等[9]的研究結果一致。帶教老師的臨床任務和科研任務繁重對其帶教積極性影響較大，帶教老師的職稱評聘主要與其臨床和科研成果掛鉤，精力有限，對于住培學員的教學可能看成額外的負擔[10]，對于“硬性任務”有負面情緒，導致其帶教積極性不高。建議各培訓基地加緊建立臨床實踐技能中心和模擬操作示教中心,從而增加學員實操訓練機會；帶教老師需轉變帶教觀念和方式，引入循證醫(yī)學理念指導下的PBL、CBL整合教學法[11]，以解決臨床典型病理、處理實際問題為導向，運用科學的手段來鍛煉學員臨床實踐能力。

因住培結業(yè)考核以醫(yī)學理論知識和臨床實踐能力考核為重，以結果導向的培養(yǎng)造成帶教老師注重學員臨床技能培養(yǎng)，忽視其他方面的培養(yǎng)。重慶市目前在結業(yè)考核中增加了醫(yī)療文書寫作考核，帶教老師在日常培養(yǎng)中更加注重學員寫作能力培養(yǎng)，由此可見，通過考核內容的改進可以有效促進帶教的轉變。同時應加強對帶教老師的管理與監(jiān)督，建立評教體系，將帶教評價的結果與帶教老師績效、晉升職稱等掛鉤，對優(yōu)秀帶教老師予以獎勵，在職稱評定方面予以更多政策上的支持[12]。

不同培訓基地類型的帶教老師水平有明顯差異，國家級基地硬件和軟件條件均較好，帶教老師綜合能力較強，有較多機會參加各類師資培訓和研討會，比非國家基地具有明顯的優(yōu)勢[13-14]，這要求在對帶教老師的培訓和選拔時要對非國家基地的老師有所傾斜，需為其提供更多的學習和培養(yǎng)機會，提升帶教老師的帶教水平。

3.4 強化培訓基地管理、有效分配資源

調查顯示學員認為培訓基地在輪轉安排上存在不合理的現(xiàn)象，臨床實踐技能訓練不足，部分專業(yè)基地存在病種及病例數量不足的情況人數較多，這與目前的輪轉模式大大增加了學員出科考核的壓力有關[15]，也與學員獨立管床和實操機會不夠，學員人數逐年增加及部分培訓基地醫(yī)療資源有限有關。培訓基地需根據學員培訓科室合理安排輪轉計劃，增加學員獨立管床和操作動手機會，合理分配住培學員名額及加大對培訓基地基礎建設的資金投入都有利于培訓質量提升。

調查結果表明，不同學歷、住培期間每周工作時間的學員對培訓基地管理的滿意度存在差異性。不同學歷的學員接受醫(yī)學教育的程度不同，其臨床醫(yī)學知識、實踐能力及科研能力等方面存在一定差距，而培訓基地管理方面難以實現(xiàn)因學員的學歷情況進行“因材施教”的同質化教育，導致學員對培訓的滿意度不同。住培期間臨床工作繁忙，各種考核與培訓占據學員大量時間，長時間的工作時間導致學員缺乏睡眠和精力不足，或者工作時間不足致使培訓效果不夠，這在一定程度上都會影響學員的職業(yè)信心[16]。這要求各培訓基地結合實際情況出臺相關政策，對住培學員的工作、學習、培訓待遇等方面給予保障，合理安排學員工作時間，同時為學員提供評優(yōu)評獎的機會，從而提高學員參培積極性。

綜上所述，住培是我國臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要戰(zhàn)略舉措，目前重慶市住培工作中仍然存在著諸多問題亟待解決，只有在以人為本的基礎上不斷加強制度建設，完善培訓基地管理，改進培訓內容，提高帶教老師水平，才能為國家培養(yǎng)出更多具有崗位勝任力的臨床醫(yī)學人才。