沈 鶯，李潔菁，張盈盈

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院手術(shù)室 200021)

手術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)3～7 d[1]，可導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥使患者減緩康復(fù)[2]。雖然國內(nèi)外學(xué)者日益重視圍術(shù)期疼痛管理，但仍有調(diào)查表明日間手術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生率達(dá)15%～80%，其中有40%～70%出現(xiàn)中至重度術(shù)后疼痛[3]，且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用依從率僅為56.7%[4]，部分患者對(duì)疼痛教育、護(hù)患溝通方面的需求也沒有得到足夠重視[5]。因此，有必要加強(qiáng)日間手術(shù)患者的疼痛教育以確?；颊哂凶銐虻闹R(shí)和能力應(yīng)對(duì)居家疼痛管理。有學(xué)者也提出應(yīng)將護(hù)理人員納入到術(shù)后疼痛管理小組中，并注重患者等目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和鎮(zhèn)痛方式的選擇意愿[6]。由于個(gè)體差異、手術(shù)創(chuàng)傷程度、心理承受力等因素使患者的疼痛感知存在差異，有效的溝通方式能提高患者的鎮(zhèn)痛知識(shí)，幫助患者應(yīng)對(duì)術(shù)后疼痛[7]。

CICARE溝通模式是加州大學(xué)附屬醫(yī)院推行的流程化溝通方式，指導(dǎo)護(hù)士利用治療、護(hù)理時(shí)間，通過循序漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣的6個(gè)步驟與患者溝通，該模式強(qiáng)調(diào)在溝通過程中始終以患者為中心，尊重患者的個(gè)體化差異，促使患者主動(dòng)加入治療團(tuán)隊(duì)中[8]。本研究將基于CICARE溝通模式的疼痛教育方案應(yīng)用于日間手術(shù)患者的健康教育中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2018年11月至2019年11月本院收治的行肌肉關(guān)節(jié)松解術(shù)的患者共176例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡：18～80歲，無嚴(yán)重視聽障礙、認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙、交流障礙；(2)能自行表達(dá)，有正常溝通和理解能力；(3)知情同意，自愿配合調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦外傷、運(yùn)動(dòng)功能不完善；(2)有精神病史；(3)患有長期慢性疼痛或癌性疼痛；(4)非計(jì)劃延遲出院。按入院時(shí)間將2018年11月至2019年4月入院的88例患者作為對(duì)照組，2019年5-11月入院的88例患者作為觀察組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1制訂疼痛教育方案并培訓(xùn)

本研究前期通過文獻(xiàn)檢索、循證分析和專家咨詢，參考加拿大安大略護(hù)士學(xué)會(huì)發(fā)布的《疼痛評(píng)估與管理》臨床實(shí)踐指南和我國《成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)(2017)》[9]，根據(jù)日間手術(shù)患者的特殊性制訂《日間手術(shù)患者疼痛教育方案》，內(nèi)容包括：疼痛管理目標(biāo)(減輕疼痛、達(dá)到無痛效果)、疼痛評(píng)估(評(píng)估疼痛的性質(zhì)、程度、強(qiáng)度等；評(píng)估工具的應(yīng)用；癥狀描述和對(duì)日常生活的影響等)、疼痛干預(yù)措施(以口服藥物、非藥物鎮(zhèn)痛法為主)、鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)(靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛改善、對(duì)生活的影響等)和意外處理的方法(非計(jì)劃/再次入院、術(shù)后并發(fā)癥處理)等模塊，可供日間手術(shù)患者離院后應(yīng)用。組織護(hù)士學(xué)習(xí)圍術(shù)期疼痛管理知識(shí)，指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)用疼痛教育方案進(jìn)行宣教。

1.2.2干預(yù)措施

對(duì)照組：(1)術(shù)前訪視時(shí)由手術(shù)室護(hù)士應(yīng)用《日間手術(shù)患者疼痛教育方案》對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育，使患者對(duì)手術(shù)后發(fā)生的疼痛有一定預(yù)期并了解疼痛管理相關(guān)內(nèi)容；(2)手術(shù)當(dāng)天術(shù)前等待時(shí)再次重申疼痛教育方案的內(nèi)容，強(qiáng)化患者對(duì)疼痛管理內(nèi)容的掌握；(3)出院前評(píng)估時(shí)，告知患者疼痛治療處方和詢問患者對(duì)疼痛教育方案的掌握程度。

觀察組：該組患者在對(duì)照組現(xiàn)有教育模式的基礎(chǔ)上，健康教育過程由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士應(yīng)用CICARE溝通模式進(jìn)行疼痛教育。(1)組建CICARE溝通小組，分析日間手術(shù)患者疼痛教育過程中患者常規(guī)咨詢的問題、患者需要重點(diǎn)掌握的疼痛管理內(nèi)容，明確溝通過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和自我疼痛管理的影響因素，建立適用于日間手術(shù)患者健康教育的CICARE溝通流程。(2)組織專職護(hù)士培訓(xùn)并進(jìn)行角色模擬疼痛教育。

CICARE溝通模式的具體步驟如下。(1)接觸(Connect)：①輕聲問候患者；②用恰當(dāng)?shù)姆Q謂稱呼他們；③交流時(shí)始終保持微笑；④評(píng)估患者的心理狀態(tài)和患者對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)知情況，了解患者的疼痛管理需求。本階段目的是初步建立護(hù)患關(guān)系，采集患者信息。(2)介紹(Introduce)：①自我介紹姓名、職務(wù)，突出疼痛管理專職人員的身份；②介紹術(shù)后疼痛的相關(guān)知識(shí)、日間手術(shù)居家疼痛管理內(nèi)容、疼痛教育計(jì)劃；③介紹需要患者協(xié)助的內(nèi)容如回訪時(shí)間、內(nèi)容和目的。本階段目的是介紹疼痛管理重要性。(3)溝通(Communicate)：①解釋手術(shù)對(duì)疾病治療有效性和局限性；②解釋患者術(shù)后疼痛體驗(yàn)的必然性和自我管理疼痛的重要性、疼痛管理的注意事項(xiàng)(如區(qū)分術(shù)后靜息時(shí)疼痛和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛、如何應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法)。(4)詢問(Ask)：①詢問患者自我管理疼痛的困難、家庭或社會(huì)支持情況；②詢問患者是否能應(yīng)對(duì)術(shù)后發(fā)生疼痛的情境(體位變動(dòng)、康復(fù)鍛煉時(shí)等)；③詢問患者對(duì)疼痛管理方法(藥物/非藥物)是否已有了解；④詢問患者對(duì)疼痛管理的疑問，或者是否還有其他需求，有何意見和建議等。(5)回答(Response)：①始終耐心對(duì)待患者的提問和要求，給予恰當(dāng)反饋；②根據(jù)患者的文化背景等因素進(jìn)行針對(duì)性的疼痛教育；③過程中應(yīng)肯定患者的自我管理能力，給予患者心理支持；④適時(shí)請(qǐng)求上級(jí)護(hù)士幫助。溝通、詢問和回答是CICARE溝通流程的主體部分，主要目的是了解患者對(duì)疼痛教育方案的掌握程度；了解患者個(gè)性化信息，告知患者將要面對(duì)的情況，促使其加入治療中；重點(diǎn)體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)注，因人制宜地進(jìn)行疼痛教育。(6)離開(Exit)：①離開前再次強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)；②告知回訪日期，請(qǐng)患者配合；③告知患者醫(yī)院的聯(lián)系方式，有需要時(shí)可及時(shí)聯(lián)系；④感謝患者配合，禮貌離開。本階段目的是表現(xiàn)出對(duì)患者的尊重，體現(xiàn)醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度和責(zé)任感。

1.2.3評(píng)價(jià)和隨訪過程

兩組患者均由1名不參與健康教育過程的專職護(hù)士在術(shù)前等待時(shí)和出院后第3天采用《術(shù)后鎮(zhèn)痛知識(shí)和自我管理行為問卷》進(jìn)行調(diào)查；在出院后第3天電話隨訪，詢問患者的居家疼痛管理體驗(yàn)，并采用滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患者對(duì)疼痛教育過程的意見和建議。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1一般資料調(diào)查

自行設(shè)計(jì)的患者一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、手術(shù)史、吸煙史、鎮(zhèn)痛藥物使用經(jīng)歷等。

1.3.2疼痛知識(shí)和術(shù)后疼痛自我管理能力調(diào)查

采用王曉慶[10]設(shè)計(jì)的《術(shù)后鎮(zhèn)痛知識(shí)和自我管理行為問卷》，該問卷用于評(píng)估患者的疼痛知識(shí)和術(shù)后疼痛自我管理能力，其內(nèi)部一致性信度0.888，復(fù)本信度0.821，內(nèi)容效度指數(shù)0.949，表明問卷具有較好的信效度。該問卷釆用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，共25個(gè)條目，選項(xiàng)為根本做不到(不知道)計(jì)1分，偶爾做得到(基本知道)計(jì)2分，基本做得到(大部分知道)計(jì)3分，完全做得到(完全知道)計(jì)4分，總分為100分，得分越高表示疼痛知識(shí)和自我管理能力越高。

1.3.3滿意度調(diào)查

采用自行制訂的滿意度調(diào)查問卷，問卷分為兩部分。第一部分為客觀選擇題，調(diào)查患者對(duì)疼痛教育內(nèi)容(藥物/非藥物疼痛的教育、非藥物鎮(zhèn)痛療法的教育、疼痛工具使用與求助的教育等內(nèi)容)和宣教時(shí)護(hù)患溝通過程(護(hù)士健康教育時(shí)的狀態(tài)、溝通過程是否有助于術(shù)后疼痛管理等方面)的滿意度，共10個(gè)問題，每個(gè)問題5個(gè)選項(xiàng)，選項(xiàng)為非常不滿意計(jì)1分，不滿意計(jì)2分，一般計(jì)3分，滿意計(jì)4分，非常滿意計(jì)5分，總分為50分；第二部分為開放式問題，調(diào)查患者的疼痛管理體驗(yàn)，對(duì)疼痛教育方案和溝通方式的具體看法和建議。

1.4 質(zhì)量控制措施

本研究為雙盲法的干預(yù)性試驗(yàn)研究。對(duì)兩組患者的疼痛健康教育效果評(píng)價(jià)者、數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析人員進(jìn)行設(shè)盲(分組隱匿)。調(diào)查資料由雙人編碼、錄入、匯總、核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的疼痛管理評(píng)分比較

觀察組患者出院后第3天疼痛管理總評(píng)分、鎮(zhèn)痛知識(shí)評(píng)分、自我管理行為評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的疼痛管理評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者的疼痛教育滿意度比較

觀察組患者整體滿意度和護(hù)患溝通的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；疼痛健康教育內(nèi)容的滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的疼痛教育滿意度比較分)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示兩組患者在經(jīng)過疼痛教育后，疼痛管理總分均處于中等偏上水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見本研究前期制訂的《日間手術(shù)疼痛健康教育方案》具有一定的科學(xué)性和指導(dǎo)性，證實(shí)了術(shù)前疼痛教育可以提高患者對(duì)疼痛管理知識(shí)的知曉水平，與MARRIS等[11]的研究結(jié)果一致。出院后第3天觀察組的鎮(zhèn)痛知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與CICARE溝通模式強(qiáng)調(diào)溝通時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況，預(yù)估其離院后可能發(fā)生的各類問題并提供循序漸進(jìn)的指導(dǎo)，在溝通中不斷強(qiáng)化患者的個(gè)性化鎮(zhèn)痛知識(shí)利于患者記憶和運(yùn)用有關(guān)。由此可見，CICARE溝通模式能提高患者的術(shù)后疼痛知識(shí)的持久記憶，同時(shí)在溝通過程中不斷評(píng)估和解答患者的問題，有助于居家康復(fù)時(shí)患者能在不同情況下對(duì)疼痛癥狀做出正確判斷。

正確的疼痛管理知識(shí)是良好的自我管理行為的基礎(chǔ)，提高患者及家屬對(duì)疼痛管理的認(rèn)知水平能促使其積極參與管理疼痛[12]。然而，VEAL等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在住院期間收到關(guān)于疼痛自我管理的建議并沒有促使其達(dá)到出院后的最佳疼痛管理，提出不同文化下患者對(duì)疼痛存在固有認(rèn)知，溝通時(shí)需要評(píng)估這些認(rèn)知，選擇適用于不同患者的疼痛教育內(nèi)容加以強(qiáng)化，以促進(jìn)患者的居家自我管理。由于日間手術(shù)患者在院時(shí)間較短，有效的溝通模式能幫助護(hù)士在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行宣教，本研究中觀察組的自我管理行為評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，可能是應(yīng)用CICARE溝通模式為患者提供疼痛教育時(shí)，各個(gè)環(huán)節(jié)銜接緊密，既關(guān)注患者術(shù)后疼痛的性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，也關(guān)注患者的經(jīng)濟(jì)狀況、心理因素、鎮(zhèn)痛措施的可行性和患者的依從性等影響自我管理的因素，兼具溝通過程的流程化和教育內(nèi)容的個(gè)性化，使患者掌握減輕疼痛癥狀的方法，提高患者的自我管理能力。

調(diào)查表明有40%的患者對(duì)護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)和護(hù)患溝通服務(wù)表示不滿[14]，而日間手術(shù)模式在與患者溝通或?qū)W科間協(xié)作方面都對(duì)護(hù)士的知識(shí)體系和溝通能力提出了更高的要求。本研究結(jié)果表明，兩組患者對(duì)疼痛教育方案內(nèi)容的滿意度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者的整體滿意度優(yōu)于對(duì)照組患者、對(duì)疼痛教育過程中護(hù)患溝通情況的滿意度評(píng)分也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見CICARE溝通模式與疼痛教育方案結(jié)合進(jìn)行宣教，能避免護(hù)士因?qū)I(yè)知識(shí)差異或缺乏良好的溝通能力而導(dǎo)致宣教不足或護(hù)患矛盾的情況發(fā)生，又能使健康宣教環(huán)節(jié)規(guī)范化、流程化，提高患者就醫(yī)滿意度。

基于CICARE溝通模式的疼痛教育方案在為日間手術(shù)患者提供科學(xué)性的疼痛教育內(nèi)容的基礎(chǔ)上，在溝通中注重解決患者的個(gè)體化需求，提高患者的認(rèn)知水平，幫助患者更好地在出院后自我管理疼痛癥狀，促進(jìn)恢復(fù)健康，患者有較好的就醫(yī)體驗(yàn)，值得推廣。