諶新興，彭福森，杜友紅，謝盼，朱磊林，李志英

（1. 南華大學(xué)附屬婁底臨床學(xué)院，湖南 婁底 417000；2. 婁底市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 婁底 417000）

0 引言

2000年，Ikeda等首次將腋窩徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用于臨床。因該徑路較胸乳徑路、全乳暈徑路、腋乳徑路分離皮瓣少、損傷小，腋窩皮膚褶皺可完美掩蓋手術(shù)切口，美容效果好，腔鏡甲狀腺手術(shù)自腋窩入路逐漸在全球范圍內(nèi)獲得應(yīng)用[1]。我們自2013年開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)，在臨床中觀察中發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式美容效果明顯，尤其適用于單側(cè)甲狀腺腫物患者，受到了年輕患者的青睞[2-3]；但傳統(tǒng)腋窩徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)游離腋窩至頸正中線大面積皮下間隙，術(shù)后頸胸部疼痛麻木不適、皮下淤斑、水腫、積液及皮膚紅腫等并發(fā)癥多見(jiàn)，為了降低以上并發(fā)癥，我院自2013年開(kāi)展此手術(shù)以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷的學(xué)習(xí)及探索，對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改良，嘗試通過(guò)減少游離皮瓣面積，減少手術(shù)創(chuàng)傷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2018年7月至2020年2月84例單側(cè)甲狀腺良性腫物患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組。觀察組39例，男10例，女29例，年齡20～50歲，平均（31.7±6.9）歲；對(duì)照組45例，男12例，女33例，年齡20～50歲，平均（32.1±7.1）歲；所有患者手術(shù)方式為單側(cè)甲狀腺腺葉切除，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：20～50歲；②術(shù)前彩超診斷為單側(cè)甲狀腺良性腫物，最大直徑≤5cm；③無(wú)頸部手術(shù)或外傷史；④患者自愿行改良型或傳統(tǒng)型腋窩徑路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨大甲狀腺腫物、橋本氏甲狀腺炎、甲亢、除甲狀腺良性腫物的其它病理類(lèi)型；②已明確發(fā)生淋巴結(jié)、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③凝血機(jī)制異常；④無(wú)法耐受全麻。兩組的一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組使用傳統(tǒng)腋窩徑路全腔鏡甲狀腺手術(shù)：氣管內(nèi)插管麻醉，患者仰臥，頭微伸偏向健側(cè)，患側(cè)上肢外展，暴露頸部、腋窩；采用腋窩徑路三孔術(shù)式，腋中線皮紋上建立觀察孔，長(zhǎng)約1.2 cm，皮下刺入腹腔鏡穿刺針，注入膨脹液（生理鹽水500 mL+鹽酸腎上腺素2支）約100 mL，形成皮下分離空間，減少創(chuàng)面滲血，用子彈頭穿刺棒多次穿刺分離注水間隙，吸盡流出的膨脹液，置入10 mmTrocar及腹腔鏡，充入CO2，維持壓力在7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于腋前線皮紋處建立左右兩個(gè)操作孔，與觀察孔形成倒三角形，用超聲刀分離胸大肌筋膜淺層與頸闊肌間間隙，上下至甲狀軟骨和胸骨上窩，內(nèi)至頸白線，建立操作空間；游離胸鎖乳突肌胸骨頭，絲線皮外牽拉，游離并保護(hù)頸動(dòng)脈鞘，顯露肩胛舌骨肌上腹，切開(kāi)帶狀肌，露出甲狀腺；解剖、分離甲狀腺外科被膜與固有被膜，凝閉甲狀腺側(cè)靜脈；向內(nèi)向下?tīng)坷谞钕俳M織，從下外側(cè)向上游離甲狀腺，游離甲狀腺上動(dòng)靜脈并用超聲刀凝閉、切斷，凝閉甲狀腺下動(dòng)靜脈，切開(kāi)甲狀腺峽部，完整切除整個(gè)甲狀腺腺葉，注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；經(jīng)觀察孔取出切除的標(biāo)本，行快速病理檢查，若為惡性腫瘤，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)，行淋巴結(jié)清掃；反復(fù)沖洗術(shù)腔，用4～0可吸收線縫合頸前帶狀肌，術(shù)后置引流管一根，縫合切口[4]。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 腫物直徑（cm） 甲狀腺腺瘤 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫觀察組 39 10/29 31.7±6.9 3.2±0.7 21 22對(duì)照組 45 12/33 32.1±7.1 3.4±1.0 20 25 χ2/t - 0.574 0.239 0.198 0.462 0.753 P-＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2.2 觀察組使用改良腋窩徑路全腔鏡甲狀腺手術(shù)：麻醉及體位同對(duì)照組，采用腋窩徑路三孔術(shù)式，腋中線皮紋上建立觀察孔，長(zhǎng)約1.2 cm，腹腔鏡穿刺及建立皮下空間以及與左右另兩個(gè)操作孔對(duì)照組一致。腔鏡直視下分離胸大肌筋膜淺層與頸闊肌間間隙，上至甲狀腺上極帶狀肌外側(cè)，下至胸骨上窩帶狀肌外側(cè)，內(nèi)至帶狀肌肉外側(cè)，建立操作空間；用超聲刀游離胸鎖乳突肌胸骨頭，絲線皮外牽拉，游離并保護(hù)頸 動(dòng)脈鞘。顯露肩胛舌骨肌上腹，帶狀肌外后方，顯露甲狀腺；精細(xì)解剖分離甲狀腺外科被膜與固有被膜，超聲刀凝閉甲狀腺側(cè)靜，向內(nèi)向下?tīng)坷谞钕俳M織，從下外側(cè)向上游離甲狀腺，游離甲狀腺上動(dòng)靜脈并用超聲刀凝閉切斷，再凝閉甲狀腺下動(dòng)靜脈，分離、保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，切開(kāi)甲狀腺峽部，完整切除整個(gè)甲狀腺腺葉[5]；之后的操作與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)游離皮瓣面積、術(shù)中出血量、術(shù)后第一天引流量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間；觀察術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率，術(shù)后甲狀旁腺損傷率，術(shù)后頸胸部部皮膚紅腫或皮下瘀斑、水腫、積液發(fā)生率。喉返神經(jīng)、甲狀旁腺誤傷率：根據(jù)術(shù)后聲音的音質(zhì)及音調(diào)判斷，聲嘶者術(shù)后追蹤復(fù)查3月，必要時(shí)行電子鼻咽喉鏡檢查，確定有無(wú)永久性損傷；觀察有無(wú)口周、肢體麻木等癥狀，檢測(cè)血鈣水平，判斷有無(wú)甲狀旁腺誤傷。術(shù)后行補(bǔ)鈣治療者，追蹤復(fù)查3月，判斷永久性低鈣血癥發(fā)生率。術(shù)后均未出現(xiàn)皮膚壞死、COCP高碳酸血癥、乳糜漏、氣管食管損傷等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2及t檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較。觀察組手術(shù)游離皮瓣面積、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第一天引流量、術(shù)后住院時(shí)間相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)中出血量（mL）組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 手術(shù)游離皮瓣面積（cm2）術(shù)后第一天切口引流量（mL）術(shù)后疼痛程度（分）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 39 62.43±14.31 35.21±3.58 9.15±1.26 12.12±2.65 3.65±1.06 4.61±1.08對(duì)照組 45 61.89±13.16 69.37±6.85 9.48±1.79 12.26±3.04 5.14±1.23 4.54±1.01 t - 0.363 5.987 0.496 0.274 3.708 0.412 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較。觀察組喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷率與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后頸胸部皮膚紅腫或皮下瘀斑、水腫、積液發(fā)生率降低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床發(fā)展迅速，具有頸部無(wú)瘢痕、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)。臨床經(jīng)歷了胸乳入路、全乳暈入路、腋窩入路等不同徑路的發(fā)展，腋窩徑路縮小了皮下分離范圍，且腋窩可遮蔽切口，受到臨床的歡迎[6]。傳統(tǒng)腋窩徑路在建立皮下隧道后，從胸鎖乳突肌鎖骨頭的前方進(jìn)入，建立手術(shù)空間，到達(dá)手術(shù)部位，此手術(shù)方式由于胸鎖乳突肌鎖骨頭的遮擋，手術(shù)空間十分局限，對(duì)于胸鎖乳突肌下的深部組織顯露較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度較高，同時(shí)胸壁及頸前皮瓣分離范為仍過(guò)大[7]。因此，對(duì)腋窩徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)解剖入路進(jìn)行改良，使操作更加方便，暴露更充分，同時(shí)減少損傷等具有重要的臨床意義。改良傳統(tǒng)腋窩徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)在更小的創(chuàng)傷小，能提高術(shù)野暴露效果，切除更為徹底，對(duì)周?chē)M織的保護(hù)好，誤傷幾率低，達(dá)到更為滿意的手術(shù)效果[8]。

綜上所述，改良腋窩徑路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的臨床效果確切，更符合微創(chuàng)、高效、美容效果好的臨床需求，值得在臨床推廣使用。