陳秋梅， 蘇明蘭

（東莞康華醫(yī)院 產(chǎn)科， 廣東 東莞523080）

過去幾十年間， 我國婦產(chǎn)科一直沿用1954 年Friedman 提出的產(chǎn)程圖標(biāo)準(zhǔn)來評估及管理產(chǎn)婦分娩［1］。 但隨著二胎政策的開放， 我國的剖宮產(chǎn)率明顯高于全球平均水平， 由瘢痕子宮帶來的母嬰風(fēng)險(xiǎn)明顯提高， 成為母嬰安全及產(chǎn)科醫(yī)師工作的難題和挑戰(zhàn)［2］。 2014 年， 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識 （2014）》， 對原產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)做出了較大的改變， 但也存在一定的爭議［3－4］。 本研究探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施對母嬰結(jié)局的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年4 月至2020 年4 月期間在我院定期產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦132 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 妊娠37 ～42周內(nèi)分娩； 單胎足月頭先露； 無陰道分娩禁忌證； 頭位單胎妊娠。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 胎兒畸形； 嚴(yán)重心、 肺、 肝、 腎疾病史； 嚴(yán)重貧血。 132 例孕產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各66 例。 觀察組孕產(chǎn)婦年齡22 ～35 歲， 平均年齡（28.14 ± 1.58） 歲； 孕周37 ～42 周， 平均孕周 （40.14 ± 0.51）周； 孕次1 ～3 次， 平均孕次 （1.24 ± 0.21） 次； 產(chǎn)次0 ～3 次，平均產(chǎn)次 （1.14 ± 0.15） 次； 孕前身體質(zhì)量指數(shù) （body mass index， BMI） 21 ～28 kg／m2， 平均BMI （26.98 ± 2.95） kg／m2；合并癥： 妊娠期高血壓疾病11 例， 妊娠期糖尿病12 例。 對照組孕產(chǎn)婦年齡22 ～35 歲， 平均年齡 （28.29 ± 1.47） 歲； 孕周37 ～42 周， 平均孕周 （40.11 ± 0.54） 周； 孕次1 ～4 次， 平均孕 次 （1.27 ± 0.24） 次； 產(chǎn) 次0 ～3 次， 平 均 產(chǎn) 次 （1.18 ±0.13） 次； 孕前BMI 21 ～29 kg／m2， 平均BMI （27.10 ± 2.74）kg／m2； 合并癥： 妊娠期高血壓疾病13 例， 妊娠期糖尿病12例。 兩組的一般資料比較， 無顯著差異 （P＞0.05）， 有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法對照組遵循原產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)， 觀察組遵循新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)［4］，分娩過程中均給予分娩鎮(zhèn)痛。 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)： ①潛伏期延長： 產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮口擴(kuò)張≤6 cm， 經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期延長為14 h， 初產(chǎn)婦為20 h； 在排除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下， 產(chǎn)婦產(chǎn)程緩慢但仍有進(jìn)展的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。②活躍期停滯： 破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm 后， 如宮縮正常但宮口停止擴(kuò)張≥4 h， 可診斷為活躍期停滯； 宮縮欠佳且宮口停止擴(kuò)張≥6 h。 ③相對頭盆不對稱。 ④胎兒窘迫： Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)圖形， 伴或不伴羊水Ⅲ度。 ⑤第二產(chǎn)程延長： 初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞3 h （硬膜外麻醉無痛分娩≥4 h）， 經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞2 h （硬脊膜外阻滯者≥2 h）。 產(chǎn)程中不定時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)， 宮口擴(kuò)張＞6 cm后行全程胎心監(jiān)護(hù)。 產(chǎn)程出現(xiàn)異常時(shí)采用頭位評分進(jìn)行綜合評估， 符合剖宮產(chǎn)指征時(shí)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)， 以確保母嬰安全。 分娩鎮(zhèn)痛操作： 孕產(chǎn)婦取仰臥位， 當(dāng)宮口擴(kuò)張≥3 cm 時(shí)， 應(yīng)用計(jì)量儀以9 ～13 mL 泵入20 mL 0.08%耐樂品注射液、 0.8 μg 舒芬太尼及0.9%生理鹽水混合制成的250 mL 混合液， 鎖定時(shí)間60～80 min。 隨后追加劑量8 ～10 mL， 鎖定時(shí)間為30 min。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組孕產(chǎn)婦的分娩方式： 自然分娩、 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、 產(chǎn)鉗及胎吸助產(chǎn)、 會陰側(cè)切。 記錄兩組的母嬰結(jié)局：轉(zhuǎn)NICU、 新生兒窒息、 巨大兒、 產(chǎn)褥病、 產(chǎn)后出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以率（%） 表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的分娩方式比較觀察組的自然分娩率和會陰側(cè)切率高于對照組， 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗及胎吸助產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的分娩方式比較 ［n （%）］

2.2 兩組的母嬰結(jié)局比較兩組的轉(zhuǎn)NICU、 新生兒窒息、 巨大兒、 產(chǎn)褥病、 產(chǎn)后出血發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的母嬰結(jié)局比較 ［n （%）］

3 討論

分娩是一個(gè)自然的生理過程， 過度干預(yù)反而會將分娩導(dǎo)入誤區(qū)， 導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局［5］。 因此， 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組于2014 年推出了 《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》，在原有產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上， 延長產(chǎn)婦潛伏期、 第二產(chǎn)程， 促進(jìn)經(jīng)陰道分娩［6］。 本研究比較兩種產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施結(jié)果， 結(jié)果顯示觀察組的自然分娩率和會陰側(cè)切率高于對照組， 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗及胎吸助產(chǎn)率低于對照組。 進(jìn)一步比較兩組的母嬰結(jié)局， 結(jié)果顯示兩組的轉(zhuǎn)NICU、 新生兒窒息、 巨大兒、 產(chǎn)褥病、產(chǎn)后出血發(fā)生率相近 （P＞0.05）， 但觀察組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于對照組 （P＜0.05）， 表明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施有助于降低產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率， 促進(jìn)自然分娩， 但同時(shí)也可能造成不良妊娠結(jié)局， 分析原因可能與新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的試產(chǎn)時(shí)間過長密切相關(guān)。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中將初產(chǎn)婦潛伏期延長為20 h （經(jīng)產(chǎn)婦14 h），同時(shí)將初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長為3 h （經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞2 h）， 產(chǎn)婦試產(chǎn)時(shí)間充足， 有助于降低剖宮產(chǎn)率。 但同時(shí)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中產(chǎn)婦需要經(jīng)歷長時(shí)間的試產(chǎn)， 子宮下段受壓迫時(shí)間延長， 容易導(dǎo)致子宮下段水腫， 增加分娩過程中會陰撕裂的概率［7］。 其次， 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中不再將潛伏期延長和活躍期停滯作為剖宮產(chǎn)指征， 由此引發(fā)的剖宮產(chǎn)率顯著降低， 但這也意味著產(chǎn)程延長， 母嬰狀態(tài)的監(jiān)護(hù)需要更加注意。 既往研究［8］顯示， 產(chǎn)婦處于休克、 低血壓、 宮縮過強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間過長等狀態(tài)時(shí)， 容易導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生。 目前， 胎兒窘迫的診斷及治療方法尚不完善， 極易導(dǎo)致嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局甚至母嬰死亡。 賈淑芳［9］的研究表明， 在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下對產(chǎn)婦實(shí)施全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛操作有助于加快分娩進(jìn)程， 產(chǎn)婦發(fā)生宮內(nèi)感染、 產(chǎn)后出血以及尿潴留的概率均顯著降低。 游聚敏和李瑞玲［10］的研究表明， 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下， 產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)率和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均有所下降， 與本研究結(jié)果略有不同， 考慮原因與產(chǎn)程過長導(dǎo)致產(chǎn)鉗及胎吸助產(chǎn)和會陰側(cè)切率增加有關(guān)； 且該研究中新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)組孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征顯著降低， 母嬰并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高， 與本研究結(jié)果相近。

綜上所述， 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可降低產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率， 促進(jìn)自然分娩， 但也容易導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局。 鑒于本研究時(shí)間較短且樣本來源局限于單一醫(yī)院臨產(chǎn)室， 在一定程度上可能會造成研究結(jié)果偏倚。 因此， 后續(xù)仍需納入更多樣本并進(jìn)行多中心研究， 進(jìn)一步摸索新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在促進(jìn)自然分娩中的作用。