楊振華

（林州市腫瘤醫(yī)院 胸外科， 河南 林州456500）

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤， 原發(fā)于食管黏膜上皮組織。 早期臨床癥狀并不明顯， 但當(dāng)出現(xiàn)吞咽困難癥狀后，多數(shù)患者的疾病進(jìn)入中晚期， 危險(xiǎn)性較高［1］。 目前臨床治療食管癌的方法仍以外科手術(shù)為主， 但不同手術(shù)方法的預(yù)后也不同， 傳統(tǒng)開胸根治術(shù)的效果較好， 但創(chuàng)傷大、 并發(fā)癥發(fā)生率高， 手術(shù)的整體效果不理想［2］。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 胸腹腔鏡在外科手術(shù)中發(fā)揮著重要的作用。 本研究探討胸腹腔鏡食管切除術(shù)治療食管癌的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年3 月至2020 年1 月林州市腫瘤醫(yī)院收治的100 例食管癌患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法等分為對(duì)照組和研究組。 對(duì)照組男31 例， 女19 例； 年齡47 ～75 歲， 平均（61.0 ± 5.0） 歲； 病程0.5 ～1.4 年， 平均 （0.8 ± 0.2） 年； 癌癥類型： 鱗癌42 例， 腺癌8 例。 研究組男32 例， 女18 例；年齡46 ～76 歲， 平均 （61.5 ± 5.5） 歲； 病程0.4 ～1.5 年， 平均 （0.7 ± 0.2） 年； 癌癥類型： 鱗癌41 例， 腺癌9 例。 兩組的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)開胸三切口根治術(shù)， 研究組應(yīng)用胸腹腔鏡食管切除術(shù)， 兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗生素抗感染。

1.2.1 對(duì)照組 氣管插管后實(shí)施全身麻醉， 右胸切口15 ～16 cm，上腹切口10 ～12 cm， 左頸切口3 ～5 cm。 患者取左側(cè)臥位，食管胸段行右后外側(cè)切口， 游離食管， 清掃縱膈、 其他淋巴結(jié)。 患者取平臥位， 行上腹部正中切口， 直視下游離胃， 清掃胃周圍淋巴結(jié)。 左頸部行切口， 吻合頸部食管、 胃， 完成后常規(guī)放置引流管， 關(guān)閉切口。

1.2.2 研究組 氣管插管后實(shí)施全身麻醉， 患者取左側(cè)臥位， 操作孔為右腋前線第4 肋間， 輔助及操作孔為第8 肋間、 右肩胛下角線離肩胛骨2 cm 部位， 右腋中線第6 肋間為觀察孔。 胸腔鏡輔助下游離食管， 結(jié)扎胸導(dǎo)管后清掃縱隔淋巴結(jié)， 常規(guī)留置引流管。 患者取平臥位， 氣腹穿刺建立CO2人工氣腹， 觀察孔為臍下方1.0 cm 位置， 左右臍旁、 左右鎖骨中線肋弓下部位為操作孔， 腹腔鏡下游離胃并清掃周圍淋巴結(jié)， 游離左右膈肌角后制作管狀胃， 在左側(cè)胸前緣做切口， 吻合頸部食管、 胃后放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組的手術(shù)指標(biāo)， 包括手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 淋巴結(jié)清掃數(shù)量、 住院時(shí)間及VAS 評(píng)分。 視覺模擬評(píng)分法 （VAS） 計(jì)分0 ～10 分， 分?jǐn)?shù)越高， 疼痛程度越嚴(yán)重。 ②在術(shù)前、 術(shù)后1 周比較兩組的炎性因子水平， 包括白細(xì)胞介素1β （IL－1β）、 白細(xì)胞介素6 （IL－6）、 白細(xì)胞介素8 （IL－8）。 采取患者空腹靜脈血5 mL， 離心后取上清液， 在－20 ℃條件下保存?zhèn)溆茫?采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)。 ③記錄兩組的術(shù)后并發(fā)癥， 包括吻合口瘺、 肺炎、 胸腔積液、 切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料（%） 行χ2檢驗(yàn)， 計(jì)量資料 （±s） 行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量無(wú)顯著差異（P＞0.05）； 研究組的手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量、 VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)清掃數(shù)量 （枚）住院時(shí)間（d）VAS 評(píng)分 （分）研究組 50 231.26±30.57 181.32±27.91 13.03±2.47 13.11±2.65 1.68±0.11對(duì)照組 50 305.74±44.72 377.62±40.16 12.51±2.16 18.05±3.73 4.84±0.26 9.722 28.382 1.121 7.634 79.149 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 t

2.2 兩組的炎性因子水平比較術(shù)后， 研究組的IL－1β、 IL－6、IL－8 水平均低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的炎性因子水平比較 （±s， pg／mL）

表2 兩組的炎性因子水平比較 （±s， pg／mL）

時(shí)間 組別 n IL-1β IL-6 IL-8術(shù)前 研究組 50 2.79±0.57 11.28±1.33 12.84±1.73對(duì)照組 50 2.81±0.63 11.26±1.25 12.83±1.69 t 0.166 0.077 0.029 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05術(shù)后 研究組 50 3.02±0.61 13.05±1.73 14.14±2.05對(duì)照組 50 4.11±0.78 17.32±2.36 20.47±2.84 t 7.784 10.318 12.779 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后， 對(duì)照組發(fā)生吻合口瘺3例， 肺炎2 例， 胸腔積液4 例， 切口感染4 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為26.0%； 研究組發(fā)生吻合口瘺1 例， 肺炎0 例， 胸腔積液2例， 切口感染1 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%； 研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 微創(chuàng)手術(shù)也逐漸完善， 胸腹腔鏡在外科手術(shù)中發(fā)揮著重要的作用［3－4］。 但是在胸腹腔鏡食管癌治療的初期， 部分學(xué)者對(duì)其是否能有效清除淋巴結(jié)存在著不同的觀點(diǎn)［5］。 本研究結(jié)果顯示， 兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量無(wú)顯著差異 （P＞0.05）， 但研究組的手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量、 VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組 （P＜0.05）， 提示在食管癌的治療中， 胸腹腔鏡食管切除術(shù)不會(huì)影響淋巴結(jié)的有效清除， 能夠達(dá)到與開腹根治術(shù)相近的腫瘤切除、 淋巴結(jié)清掃范圍， 二者的治療效果是基本相同的。 但胸腹腔鏡食管切除術(shù)的術(shù)中出血量較少、 疼痛程度較低， 分析原因是由于在胸腹腔鏡的放大作用下， 能夠有效避免對(duì)周圍正常組織造成的損傷， 進(jìn)而可降低出血量， 縮短患者的住院時(shí)間。

臨床研究［6］指出， 當(dāng)機(jī)體受到手術(shù)操作等外界刺激時(shí)，自身免疫因子會(huì)發(fā)生變化。 IL－1β 能夠激活炎癥細(xì)胞， 進(jìn)而使其釋放炎性因子、 自由基； IL－6、 IL－8 是促炎癥指標(biāo)之一，IL－6 可以通過(guò)自分泌、 旁分泌兩種方式對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生作用，參與炎性反應(yīng)的過(guò)程； IL－8 對(duì)特異性、 非特異性的免疫細(xì)胞均有顯著的趨化作用［7］。 炎性因子的持續(xù)升高會(huì)損傷血管內(nèi)皮誘發(fā)血栓， 還可能會(huì)引起多個(gè)器官功能受限。 本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的炎性因子水平均升高， 但術(shù)后研究組的IL－1β、 IL－6、 IL－8 水平均低于對(duì)照組 （P＜0.05）， 提示胸腹腔鏡食管切除術(shù)引起自身免疫因子變化的程度較小。 胸腹腔鏡食管切除術(shù)在胸腹腔鏡的輔助下能夠更準(zhǔn)確地觀察腫瘤組織及其與周圍組織的關(guān)系， 便于食管的分離、 血管的游離、 腫瘤的切除、 淋巴結(jié)的清掃等， 同時(shí)可避免直接切斷患者的肋骨， 保證其胸廓的完整性， 故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低［8］。 本研究結(jié)果顯示， 研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05）， 進(jìn)一步說(shuō)明胸腹腔鏡食管切除術(shù)后的并發(fā)癥較少。 胸腹腔鏡食管切除術(shù)中需要注意的事項(xiàng)： 在腹部操作中需游離胃時(shí)， 要確保胃短血管暴露確切的同時(shí)不能過(guò)分牽拉， 過(guò)分牽拉會(huì)引起脾門出血的發(fā)生；在胸部操作中需清掃淋巴結(jié)時(shí)， 盡量避免牽拉、 觸碰喉返神經(jīng)， 分離時(shí)可借助低能電刀分離， 保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

綜上所述， 胸腹腔鏡食管切除術(shù)治療食管癌可取得滿意的效果， 值得臨床推廣應(yīng)用。