李淑燕，賈 勤，戴雅琴，邵 婷，傅麗琴，應奇峰，周志云，陳風華

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310014

中國是世界上老年人口絕對數較大的國家。據統(tǒng)計，截至2018年年底我國60歲以上人口約2.49億，占總人口的17.9%[1]。隨著人口老齡化日趨嚴峻，骨質疏松癥作為我國重要的公共健康問題受到極大關注。骨質疏松癥是一種常見的、與增齡相關的全身性骨骼疾病，極易發(fā)生脆性骨質，是老年患者致殘和致死的主要原因[2]。骨質疏松癥的治療漫長而持久，患者出院后由于缺乏專業(yè)的醫(yī)療服務，加之老年患者自我管理能力較弱，常導致治療中斷，出現脆性骨折、失能等嚴重并發(fā)癥，影響患者生活質量[3-4]?！搬t(yī)、社、家三位一體”服務模式是一種將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方資源充分整合，共同為患者制定“個體化、專業(yè)化、整體化”的全程健康管理的新型服務模式[5]。本研究將“醫(yī)、社、家三位一體”服務模式應用于老年骨質疏松患者健康管理中，效果較好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。選取2017年2月至2018年1月在浙江省人民醫(yī)院骨質疏松?？崎T診就診治療后轉入分屬大小、規(guī)模相仿的兩個對口社區(qū)衛(wèi)生服務中心的老年骨質疏松患者為研究對象。納入標準：符合骨質疏松癥診斷標準[3]；年齡65～90歲；意識清晰，溝通無障礙；杭州市居民戶口。排除標準：合并嚴重的軀體疾病，如嚴重心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等；既往有精神病史或嚴重認知障礙；由于暴力、車禍等導致的骨折及病理性骨折。根據成組設計兩樣本均數比較的樣本量計算公式，以及預調查得到的按時復診指標，設α=0.05，β=0.10，d=0.77，使用R統(tǒng)計軟件的pwr包計算得到每組樣本含量為36.4，再考慮10%的失訪率，計算得到需要納入的樣本量每組至少為40例。本研究共納入90例患者，根據所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心分為對照組和觀察組各45例。對照組：男15例，女30例；年齡65～89歲，平均(74.23±8.19)歲；小學15例，初中及高中23例，大專及以上7例；家庭人均月收入≤4 000元18例，>4 000元27例；病程3.0～15.0年，平均(7.84±2.32)年；骨質疏松導致髖部骨折15例，脛骨及踝部骨折10例，肱骨骨折6例，橈骨骨折3例，胸腰段骨折2例，未發(fā)生骨折9例。觀察組：男12例，女33例；年齡66～90歲，平均(76.18±9.36)歲；小學12例，初中至高中28例，大專及以上5例；家庭人均月收入≤4 000元15例，>4 000元30例；病程2.5～14.0年，平均(7.45±2.51)年；骨質疏松導致髖部骨折16例，脛骨及踝部骨折12例，肱骨骨折5例，橈骨骨折2例，胸腰段骨折3例，未發(fā)生骨折7例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

給予常規(guī)社區(qū)服務模式健康管理，社區(qū)護士接收從上級醫(yī)院轉診的患者，協(xié)助醫(yī)生建立患者健康檔案。每月電話隨訪1次，了解患者目前的病情、用藥情況、心理狀態(tài)、飲食和運動情況及自我管理行為，匯總信息后由社區(qū)醫(yī)生對存在的問題通過電話進行分析、解答和反饋，對需要調整治療方案的患者，及時告知來診復查。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織定期或不定期的健康講座，對患者進行骨質疏松相關知識的教育。社區(qū)護士督促并提醒患者每年健康體檢1次。干預周期6個月。

1.2.2觀察組

實施“醫(yī)、社、家三位一體”服務模式健康管理，干預周期6個月。成立骨質疏松“醫(yī)、社、家三位一體”服務團隊，團隊分為3個組。醫(yī)院健康教育組：由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、骨科責任護士、康復專科護士各1人組成，負責為社區(qū)隨訪組提供專業(yè)技術指導和咨詢。社區(qū)隨訪組：社區(qū)衛(wèi)生服務中心選取全科醫(yī)生1人、護士2人，負責患者動態(tài)健康管理與隨訪。家庭照護組：每例患者選取家屬或長期照護者1人，主要負責指導、協(xié)助患者進行居家自我管理，并與社區(qū)隨訪組成員保持互動，及時反饋患者的信息，并與醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同為患者制定個體化健康診治方案。同時，醫(yī)院健康教育組與社區(qū)隨訪組建立骨質疏松釘釘網絡平臺，醫(yī)院健康教育組、社區(qū)隨訪組及家庭照護組建立微信群，借助信息化網絡技術，全面開展健康管理工作?；颊吲c所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂《醫(yī)養(yǎng)護一體化服務協(xié)議書》，憑身份證在社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記建檔，簽約后的患者可領取一份健康福袋，內有《骨質疏松癥健康指導手冊》1本、限鹽勺1只、防滑鞋 1雙、免費體檢卡1張。并給予“醫(yī)、社、家三位一體”服務。

1.2.2.1 醫(yī)院層面服務

醫(yī)院健康教育組負責向社區(qū)衛(wèi)生服務中心推薦醫(yī)院骨科專家擔任社區(qū)骨質疏松醫(yī)療顧問，患者有疑難問題可通過網絡遠程會診；每周固定一天通過微信群與社區(qū)隨訪組、家庭照護組溝通互動、答疑解惑，每次1 h；每月1次對社區(qū)隨訪組進行專題講座和培訓，幫助其解決疑難問題，提供專業(yè)的技術支持和保障，每次1 h；每周在各社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取2例患者進行隨訪，查看干預措施的實施質量，將發(fā)現的問題及時反饋給社區(qū)隨訪組并提供整改方案。制定雙向轉診制度及服務流程，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照自愿轉診原則將病情發(fā)生變化的患者轉至醫(yī)院骨科或急診室，轉診患者持“雙向轉診單”就診，待患者病情穩(wěn)定后，及時將患者轉回至社區(qū)衛(wèi)生服務中心后行繼續(xù)康復治療；通過釘釘平臺與社區(qū)衛(wèi)生服務中心共享患者在醫(yī)院就診的相關診療經過及病歷資料，并記入患者健康檔案。

1.2.2.2 社區(qū)層面服務

社區(qū)隨訪組護士每周電話隨訪1次，每次10 min，上門隨訪第1個月每2周1次，之后每個月1次，為患者和家庭照護者提供健康咨詢和指導，并將隨訪資料匯總、上報，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心將復診數據納入“醫(yī)院-社區(qū)”釘釘網絡平臺的電子檔案中；每月醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心協(xié)同組織患者及家庭照護者進行1次健康知識講座，內容包括骨質疏松癥及并發(fā)癥的防治、居家護理措施等，提高患者及家庭照護者的知識水平；邀請醫(yī)院層面的相關專家下基層義診，3個月1次；如遇疑難問題及時咨詢上級醫(yī)院，共同制定解決方案，并及時雙向反饋；對于病情變化需轉診治療的患者，及時聯(lián)系醫(yī)院，優(yōu)先安排就診；每周通過微信群定時推送疾病相關的前沿知識，并提醒患者按時復診，對按時復診者提供1項免費體檢福利。

1.2.2.3 家庭層面管理

家庭照顧者每日督促患者按時服藥、按營養(yǎng)餐規(guī)律進食，限鹽、戒煙、戒飲料、戒咖啡，保證充足的陽光照射，堅持適當的運動鍛煉，注意預防跌倒；如遇到疑問或解決不了的問題，通過微信咨詢社區(qū)隨訪組，相應人員給予答疑解惑，并及時記錄在冊；積極參加社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織的培訓，學習骨質疏松癥相關知識，提升自己的照護能力。

“宣講有高度也有溫度，讓我們心潮澎湃?！币粓鰣鲦告傅纴怼⑶兄锌萧斓男v，猶如一場場“及時雨”，在墾區(qū)的干部群眾中引起強烈共鳴，引發(fā)深度聚焦。通過宣講，廣大干部職工的思想在交融，共識在凝聚，力量在傳遞，對總書記重要講話精神的把握更全面，理解更深刻，對推進農墾改革的信心更堅定，思路更清晰，方向更明確。

1.3 觀察指標與效果評價

1.3.1治療依從性

由社區(qū)護士在干預后6個月采用自行設計的調查表調查兩組患者的治療依從性。該調查表內容包括遵醫(yī)服藥、合理飲食、運動鍛煉、糾正不良行為、按時復診共5個條目，每個條目采用4級評分法，0～3分分別表示“未做到”至“完全做到”，以單個條目評分為0分表示患者對治療不依從，其余表示對治療依從。

1.3.2自我效能感

由社區(qū)護士于干預前和干預后6個月采用骨質疏松癥自我效能量表[6]評價兩組患者的自我效能感，該量表包括鍛煉自我效能(6個條目)和食鈣自我效能(6個條目)2個分量表，采用11點計分法，每個條目分數從0分(完全沒有信心)至10分(完全有信心)依次遞增，每個條目得分乘以10為該條目最后得分，總量表和各分量表分別為各自所屬條目得分相加再除以條目數，總分范圍為0～100分，分數越高說明患者自我效能感越強。該量表的Cronbach’sα系數為0.94。

1.3.3生存質量

由社區(qū)護士于干預前和干預后6個月采用中文版世界衛(wèi)生組織生命質量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-BREF)[7]評價兩組患者的生存質量情況。該量表除2個獨立分析的條目“總的健康狀況和“生存質量”外還包括4個維度，分別為生理功能(7個條目)、心理功能(6個條目)、環(huán)境適應能力(8個條目)、社會功能(3個條目)，共26個條目，采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“完全影響”至“不受影響”，總分26～130分，分數越高表示生活質量越高，量表各維度Cronbach’sα系數在0.68～0.82。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組治療依從性比較

干預后觀察組遵醫(yī)服藥、合理飲食、運動鍛煉、糾正不良行為、按時復診的依從率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療依從性比較 例(%)

2.2 兩組自我效能感比較

干預后觀察組自我效能量表總分及分量表得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自我效能感評分比較

2.3 兩組生存質量比較

干預后WHOQOL-BREF總分及各維度得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF評分比較

3 討論

3.1 “醫(yī)、社、家三位一體”服務模式健康管理可提高老年骨質疏松患者的治療依從性

老年骨質疏松患者的治療周期較長，長期的藥物、飲食、運動等都需要持續(xù)的監(jiān)測和專業(yè)團體的管理。由于患者及其照護者缺乏居家的醫(yī)療保健知識，加上老年人自我護理能力較弱，導致治療依從性低下。研究顯示，骨質疏松癥的防治需要上級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、家庭的共同參與，專業(yè)團隊的及時干預能提高患者依從性[8]。本研究給予觀察組“醫(yī)、社、家三位一體”服務模式干預，通過微信群加強醫(yī)院與社區(qū)、患者家庭的信息互動和交流，使患者獲得專業(yè)優(yōu)質的居家診療和延續(xù)護理服務。社區(qū)隨訪組提醒患者按時復診，監(jiān)督和指導家庭照護者對患者的照護行為。同時通過電話隨訪、微信群信息及時答疑解惑，通過上門隨訪提供面對面的健康咨詢、康復技術等服務，可及時糾正患者和照護者不合理的護理行為。醫(yī)院健康教育組與社區(qū)隨訪組通過線上線下提供疾病治療和保健的相關知識，家庭照護者通過講座、微信群學習和掌握骨質疏松健康管理知識，更專業(yè)地幫助患者建立良好的家庭養(yǎng)療習慣，從而提高治療依從性。本研究結果顯示，觀察組治療依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 基于“醫(yī)、社、家三位一體”服務模式健康管理可提高老年骨質疏松患者的自我效能感

老年骨質疏松患者普遍缺乏對疾病的正確認識，隨著出院時間延長，患者自我約束松懈，防治行為欠佳，居家康復效果不理想，導致自我效能感低下。知識是信念產生的基礎和動因，研究顯示，骨質疏松患者疾病相關知識水平越高，主觀能動性越強，自我效能水平也越高[9]。本研究給予觀察組“醫(yī)、社、家三位一體”服務模式干預，醫(yī)院健康教育組和社區(qū)隨訪組通過講座、微信群等對患者和家庭照護者進行多方面培訓，使其掌握疾病相關知識和居家護理技能，并依據信息化平臺，保持三者交流暢通，及時對家庭照護者提供專業(yè)的技術指導。同時，“雙向轉診”制度保證了患者在病情出現變化時，能夠及時、有效地得到治療，緩解因疾病而產生的不適感，提高患者對疾病治療的信心。此外，家庭照護者能參與管理疾病，動態(tài)監(jiān)督和管理患者的健康行為和遵醫(yī)行為，促進患者獲得最佳的康復效果。提示三方協(xié)同護理可更好地幫助骨質疏松患者提高健康信念，維持良好的健康行為，增強防治疾病的信心，從而提高其自我效能。本研究結果顯示，觀察組患者自我效能感總分及鍛煉自我效能、食鈣自我效能得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 “醫(yī)、社、家三位一體”服務模式健康管理可改善老年骨質疏松患者的生存質量

老年骨質疏松患者因治療周期長、并發(fā)癥多，需承受較重的心理負擔，常出現焦慮、抑郁情緒，影響睡眠質量，降低生活質量[9]。運用“醫(yī)、社、家三位一體”服務模式團隊成員聯(lián)合干預，以社區(qū)為紐帶，有效結合醫(yī)院和家庭照護的優(yōu)勢，上下聯(lián)動、資源整合，確保患者獲得規(guī)范專業(yè)的連續(xù)性醫(yī)療和護理服務，家庭照顧者動態(tài)關注患者的健康，使老年患者充分感受到親情的關愛，并調動患者主觀能動性，建立良好的生活習慣，從而延緩病情進展、預防并發(fā)癥及提高患者自我護理能力[10]，減輕負性情緒，進而提高生活質量。本研究結果顯示，觀察組WHOQOL-BREF總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.4 本研究的局限性

本研究納入的樣本量較少，研究時間僅6個月，該模式的長期效果有待進一步驗證。在今后的研究中將擴大樣本量，延長研究時間，并借助互聯(lián)網平臺進行慢病一體化管理，探索更有利于老年骨質疏松患者的護理服務模式。