陳昕灝，何向英

1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院(國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心)，浙江杭州 310003

十三五規(guī)劃中強調要大力發(fā)展相關?？谱o理，繼續(xù)落實?？谱o士培訓，不斷提高?？祁I域的護理水平[1]。國際護士會將高級實踐護士(advanced practice nurse，APN)定義為擁有深厚專業(yè)知識、復雜決策能力及擴展臨床實踐能力的注冊護士[2]。隨著我國護理事業(yè)的發(fā)展，出現眾多具有扎實理論基礎、豐富臨床經驗、出色實踐能力的APN，這對提升?？谱o理質量，提高護理水平有著重要的作用。新生兒科高級實踐護士(advanced neonatal nurse practitioner，ANNP)隨著現今新生兒學科的發(fā)展而出現，ANNP的出現提高了早產兒、低體質量兒的存活率。美國、英國等國家的ANNP發(fā)展已經相對成熟，而我國針對于ANNP的培訓與資格認證尚無明確規(guī)定。本文就ANNP的培養(yǎng)研究現狀進行綜述，以期為我國培養(yǎng)新生兒科高級護理實踐人才提供借鑒。

1 ANNP的起源與發(fā)展

1960年，Louis Gluck在耶魯-紐黑文醫(yī)院創(chuàng)建第一個新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)；1965年，美國科羅拉多大學開始發(fā)展新生兒科護理實踐并正式培養(yǎng)ANNP；1972年，Johnson在猶他大學設計自己的研究生課程，以測試ANNP這一角色在NICU中的可行性[3]。1980年美國將ANNP課程設置到大學本科教育中，1985年開設新生兒護理專業(yè)碩士學位；ANNP資格認證始于1983年，目前由美國的國家新生兒協(xié)會(the National Association of Neonatal Nurse Practitioners，NANNP)對其進行認證[4]。隨著組織的成立，ANNP被正式作為一個獨立?？七M行培養(yǎng)，同時要求擁有碩士學位才能開展新生兒科高級護理實踐[3]。由于高危新生兒在入院、住院、轉院和出院時需要高水平的護理，ANNP需要具備先進的新生兒學知識基礎和NICU臨床經驗。此外，ANNP教育成本高，較少機構開展ANNP課程，所以每年ANNP畢業(yè)人數不足以滿足社會需求。因此美國護理學院協(xié)會于2004年決定：至2015年，ANNP認證中的學位將從碩士學位轉為護理實踐博士(doctor of nursing practice, DNP)學位，以促進ANNP課程發(fā)展[5]。目前國際上有多種新生兒科高級護理實踐形式，對應不同的名稱，例如ANNP、新生兒臨床護理專家(neonatal clinical nurse specialist，NCNS)、新生兒護理師(neonatal nurse practitioner，NNP)、國際認證新生兒哺乳顧問(international board certified lactation consultant，IBCLC)、新生兒哺乳咨詢師(lactation consultant，LC)、新生兒運輸護士(transport-delivery room nurses，TRN)[6-9]。

2 國外ANNP的培養(yǎng)

2.1 ANNP的準入標準和資格認證

美國護理學會專科護理協(xié)會及NANNP負責ANNP的?？瀑Y格認證。符合申請注冊條件者可以參加新生兒科專業(yè)方向的?？谱o士資格考試，考試合格者可以獲取由NANNP頒發(fā)的新生兒科專科護士資格證書。新生兒科?？谱o士需在取得注冊護士執(zhí)照后，在醫(yī)院的新生兒科實習1年，進行新生兒科相關臨床技能及專科知識學習，具備臨床實踐?？平涷灪?，申請參加由新生兒科護士認證委員會(PNCB)負責的新生兒科?？谱o士認證考試，通過考試取得新生兒科專科護士資格證書，注冊為新生兒科認證?？谱o士(CPN)。準入標準為在申請考試前2年內具備在新生兒醫(yī)療機構中從事滿1 800 h的新生兒科護理相關經驗[10]。新生兒科護理相關經驗包括新生兒科臨床護理及新生兒科護理領域的教學、管理、臨床研究和新生兒科護理咨詢[11]。日本新生兒?？谱o士的申請還需要在NICU中有超過3年的護理工作經歷并處理超過5個新生兒重癥病例(出生1周內，小于32周的早產兒或患有疾病的足月嬰兒)和父母及其家庭的護理經驗[12]。

2.2 ANNP的工作要求

2.2.1ANNP能力要求

隨著新生兒科的不斷發(fā)展，ANNP的相關能力需求也逐漸提高。ANNP需要具備APN基本核心能力，在臨床護理工作中帶動科室的護理事業(yè)向更科學、更規(guī)范的方向發(fā)展。在新生兒臨床護理的基礎上，ANNP需要指導護理NICU危重新生兒，針對復雜疾病制定全面的個性化護理模式并開展新技術新項目，監(jiān)控新生兒?？谱o理質量指標以及完成科室教學任務[13]。在管理危重患兒以及新生兒的同時，ANNP也需要具備參加高危產婦的分娩手術、新生兒出院計劃和新生兒父母教育的能力[14]。

2.2.2ANNP職責

2.2.2.1 分娩過程保證新生兒安全

ANNP主要職責是在分娩過程中保證新生兒安全[15]。ANNP需要為新生兒開展緊急的新生兒復蘇計劃(neonatal resuscitation program，NRP)外，還需要為新生兒提供過渡性支持。有研究指出，由ANNP領導的小組進行緊急氣管插管的速度快，并能提前使用表面活性劑；ANNP介入也可降低新生兒剛進入新生兒病房時出現體溫過低的風險[16]。

2.2.2.2 護理重癥患兒

ANNP在NICU環(huán)境下可給予新生兒全面、個體化的護理管理，包括新生兒窒息復蘇技術、特殊用藥監(jiān)護、靜脈通路管理、液體管理、氧流量控制管理、哺乳營養(yǎng)支持、袋鼠式護理等[7，17-18]。Kayton等[6]研究發(fā)現，根據ANNP對優(yōu)化補充氧暴露和NICU環(huán)境下使用吸入性一氧化氮的理解和實踐，可預防體外膜肺氧合并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，并減少氧化應激對新生兒的負面影響。另外，ANNP針對新生兒的生理調節(jié)和適應能力不成熟、體溫不升、體質量下降及各種疾病導致的高病死率，通過針對性強、專業(yè)性高的護理決策，在優(yōu)化補充氧暴露、體溫控制、營養(yǎng)維持等方面進行?？谱o理，可減少新生兒的死亡風險。Ceballos等[19]在研究中發(fā)現，醫(yī)院獲得性感染是NICU新生兒發(fā)病和死亡的主要原因，而ANNP針對血流感染和呼吸機相關性肺炎開發(fā)了新生兒專用護理模塊，將新生兒按體質量進行風險分層，采取個體化護理措施，可降低NICU新生兒相關感染發(fā)生的風險，同時縮短住院時間。此外，危重新生兒存活率與疼痛控制有重要關聯(lián)，ANNP通過促進性護理(非營養(yǎng)性吮吸訓練、袋鼠式護理等)支持早產新生兒，對NICU內新生兒疼痛控制管理有較好的效果[20]。除此之外，ANNP也可對新生兒進行個案護理管理，通過實踐分析，優(yōu)化護理流程[13]。

2.2.2.3 為患兒及其家屬提供社會支持

ANNP通過個性化發(fā)展護理(individual developed care，IDC)，以證據為基礎進行發(fā)展性護理，根據新生兒的行為和發(fā)展狀態(tài)調整護理實踐，使其父母和家庭參與到新生兒的護理中，并提供一個最大限度減少對新生兒過度刺激的環(huán)境[21]。ANNP通過支持產婦特異性泌乳,可優(yōu)化產婦母乳喂養(yǎng)方式，并改善高危新生兒的預后情況；通過指導產婦進行袋鼠式護理，有助于新生兒加快康復[8,20]。Purdy等[22]在研究中指出，ANNP在NICU與新生兒父母開展合作，使新生兒和父母之間建立親密的情感關系，提供有力的心理社會支持，保證了新生兒及其父母的情緒健康。

2.3 ANNP的臨床價值

2.3.1對患兒的價值

由于掌握熟練的新生兒方面知識以及專業(yè)技能操作，ANNP在新生兒的護理管理以及護理實踐中，可給予正確、適當的護理措施，并可及時識別、處理特殊情況；同時給予新生兒及其父母社會心理支持，加快新生兒出院并控制相關并發(fā)癥的發(fā)生[22]。因此，ANNP能使新生兒得到全面的評估、連續(xù)的護理，最大程度地保障新生兒在NICU的安全以及風險管理。

2.3.2對護士的價值

ANNP可作為臨床醫(yī)生的輔助角色，指導小組進行醫(yī)療上的服務，增加同專業(yè)領域成員的認同感[23]。另外，ANNP可提供專業(yè)化的咨詢服務，同時獲得新生兒家屬對于護理服務的認可度，增加護士自身的自信心，以便更好地投身于護理?？品疹I域之中[17]。

3 我國ANNP培養(yǎng)和實踐現狀

2017年，在中華護理學會兒科專業(yè)委員會的積極呼吁下，經中華護理學會批準，我國兒科、新生兒?？谱o士的培訓工作正式開始，但在開展層次、培訓專業(yè)領域、培訓內容、課程設置、再認證等方面都還處于摸索階段[12]。目前我國開展相關ANNP的研究不多，如曹美嫦等[13]研究發(fā)現?？谱o士通過每日統(tǒng)計、每周總結、每月匯報，對新生兒安全護理質量提出一套完整、動態(tài)追蹤整改方案，進行持續(xù)改進措施，降低了住院新生兒腕帶脫離率，同時將母乳喂養(yǎng)率從3%提高到42%。王玲等[24]對新生兒護士能力進行現況調查，通過德爾菲法構建了新生兒專科護士培訓內容體系，包括危重癥患兒的識別與監(jiān)護流程、臍靜脈置管及維護、有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸操作技術等。肖娜等[25]構建的新生兒專科護士能力評價指標中包含專業(yè)實踐、法律與倫理、評判性思維、管理能力、專業(yè)發(fā)展能力、個人特質等幾個方面，可以采用該指標對新生兒專科護士進行培訓并評價考核，為臨床新生兒?？谱o士的任用提供參考。但上述研究成果并未在臨床上得到廣泛運用，相關實踐研究仍處于探索階段，并且存在一定的局限性，要發(fā)展ANNP還需要有具體、完善的培養(yǎng)方案和臨床實踐方案。

4 結語

一些發(fā)達國家已對ANNP培養(yǎng)與實踐有較多研究，對其準入標準、資格認證、能力要求、工作方式等均有較為具體的闡述。而我國新生兒?？谱o理人才培養(yǎng)還處于探索階段，目前對于ANNP的培養(yǎng)方案、認證體系、工作職責范圍等缺乏參照標準及制度。應借鑒國外ANNP發(fā)展及實踐成果，結合我國衛(wèi)生政策要求，逐漸完善培養(yǎng)新生兒?？谱o士培養(yǎng)的各個環(huán)節(jié)，開展ANNP相關實踐研究，驗證其在臨床中的作用及效果，探索適合我國的ANNP培養(yǎng)方案，以期進一步提高護理人才培養(yǎng)質量。