陸淑萍，濮玉群，金 穎

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

妊娠合并乳腺癌(pregnancy assisted breast cancer，PABC)是指在妊娠期及產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)診斷為乳腺癌，妊娠期乳腺癌的發(fā)生率約占妊娠總次數(shù)的0.030%～0.033%，常表現(xiàn)為無痛性腫塊或局限性增厚，偶爾也有乳頭溢液[1]。妊娠期乳房增大明顯，乳腺的密度及結(jié)節(jié)也會(huì)相應(yīng)地增加，因此腫塊不易早期發(fā)現(xiàn)。妊娠合并惡性腫瘤的黃金診斷法則是，處理惡性腫瘤不應(yīng)因是否妊娠而差別對(duì)待。在診治過程中需首先考慮惡性腫瘤的預(yù)后和疾病的長期生存率，以及化療藥物對(duì)胎兒近期和遠(yuǎn)期的影響[2]。完全性前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因，若處理不當(dāng)可危及母嬰生命。2017年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科收治1例妊娠合并乳腺癌行化療3次后發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤伴出血患者，經(jīng)治療和護(hù)理后，患者妊娠結(jié)局滿意。現(xiàn)將圍生期護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，女，45歲，因停經(jīng)34周，反復(fù)陰道流血6 d于2017年9月26日收入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科?；颊哂?017年7月24日(孕26周)發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，且自覺腫塊明顯增大，于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科就診，查體發(fā)現(xiàn)左乳房全乳腫脹伴腫塊，質(zhì)硬，界不清晰，不可活動(dòng)，酒窩征陰性，橘皮征陽性，左腋下可觸及一大小2 cm×1 cm的腫大淋巴結(jié)，行左乳腫塊空芯針穿刺術(shù)，病理報(bào)告提示左乳浸潤性癌，診斷為左乳癌。經(jīng)綜合評(píng)估后植入輸液港系統(tǒng)，分別于8月9日、8月31日、9月23日使用EC方案(表柔比星150 mg+環(huán)磷酰胺0.9 g)化療3次。9月20日患者無明顯誘因下出現(xiàn)陰道少量流血，9月23日陰道流血逐漸增多。9月24日患者出現(xiàn)骨髓抑制Ⅰ級(jí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.3×109/L，血紅蛋白95.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)96.0×109/L，使用重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150 μg皮下注射預(yù)防骨髓抑制。9月26日陰道流血同月經(jīng)量，色鮮紅，遂轉(zhuǎn)產(chǎn)科就診。入科診斷：完全性前置胎盤伴出血，妊娠合并瘢痕子宮，左乳癌，孕2產(chǎn)1，孕34周，胎位ROA。入科時(shí)患者意識(shí)清楚，胃納差，惡心嘔吐明顯，體溫37.1℃，脈搏95次/min，呼吸20次/min，血壓102/66 mmHg；胎心145次/min，偶有宮縮，陰道流血同月經(jīng)量，予硫酸鎂抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟治療；白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.7×109/L，血紅蛋白98.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)114.0×109/L，予琥珀酸亞鐵口服液補(bǔ)鐵，頭孢呋辛鈉抗感染；谷丙轉(zhuǎn)氨酶92 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶78 U/L，存在肝功能異常，予還原型谷胱甘肽1.2 g，復(fù)方甘草酸苷注射液60 ml靜脈滴注護(hù)肝治療；因惡心、嘔吐、胃納差，予托烷司瓊及奧美拉唑護(hù)胃止吐治療。9月28日陰道流血少于月經(jīng)量，無腹痛，胎心胎動(dòng)正常，惡心嘔吐緩解。9月29日完善術(shù)前準(zhǔn)備后在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血500 ml，胎盤人工剝離，無胎盤植入，術(shù)后留置導(dǎo)尿24 h。新生兒Apgar評(píng)分產(chǎn)后1 min 10分，產(chǎn)后5 min 10分，體質(zhì)量2 250 g。因早產(chǎn)兒低體質(zhì)量，且母體孕期使用化療藥物，故屬于高危新生兒，轉(zhuǎn)新生兒科監(jiān)護(hù)觀察；患者在產(chǎn)褥期需繼續(xù)定期接受化療，患者留產(chǎn)科病房觀察。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，陰道流血少于月經(jīng)量，子宮質(zhì)硬，宮底平臍，生命體征正常。9月30日復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×109/L，血紅蛋白83.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)112.0×109/L，予縮宮素收縮子宮，頭孢呋辛鈉抗感染，琥珀酸亞鐵口服液補(bǔ)鐵，葡萄糖氯化鈉注射液、林格氏液治療。新生兒于10月3日轉(zhuǎn)回母嬰同室病房，患者產(chǎn)后恢復(fù)良好，于10月4日出院。2018年2月8日患者行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后予赫賽汀350 mg靶向治療12次，每3個(gè)月復(fù)查1次。2019年10月3日電話隨訪，乳腺癌未復(fù)發(fā)，患者精神體力較好，能進(jìn)行日常家務(wù)勞動(dòng);幼兒體格檢查達(dá)標(biāo)，生長發(fā)育良好。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者在孕26周時(shí)被診斷為乳腺癌，為保障生命安全，不得不在孕期接受3次化療，患者不僅要承受化療帶來的痛苦折磨，還承受著化療可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不可預(yù)測(cè)負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)。3次化療剛結(jié)束患者又發(fā)生無誘因下陰道流血，被診斷為前置胎盤，連續(xù)性的打擊讓患者情緒低落，少言寡語，交流中流露出無奈與無助?；颊呷氘a(chǎn)科當(dāng)天立即請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者存在重度焦慮和中度抑郁。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，使其了解在孕中晚期化療并不會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)[3]，還可降低孕產(chǎn)婦病死率[4]，并介紹既往成功病例，幫助其建立治療信心。囑家屬多陪伴患者，配偶的理解和鼓勵(lì)能使患者更好地參與治療。指導(dǎo)患者通過聽音樂、深呼吸、坐禪等放松訓(xùn)練，鎮(zhèn)定情緒，消除疲勞。護(hù)士每日下午3：00播放新生兒撫觸、沐浴視頻，讓患者感受愛與希望。入科第4天患者負(fù)性情緒緩解，可配合手術(shù)和治療。

2.2 產(chǎn)前監(jiān)測(cè)及宣教

產(chǎn)前監(jiān)護(hù)能反映宮縮、胎心及胎兒宮內(nèi)耐受情況，故產(chǎn)前監(jiān)測(cè)至關(guān)重要[5]?；颊叻磸?fù)陰道流血6 d，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，取左側(cè)臥位，每4 h監(jiān)測(cè)生命體征、聽胎心，密切關(guān)注宮縮情況，每日胎心電子監(jiān)護(hù)1次，持續(xù)15 min，每小時(shí)觀察陰道流血量、顏色。教會(huì)患者自數(shù)胎動(dòng)和自我監(jiān)測(cè)宮縮，若胎動(dòng)突然增多或1 h內(nèi)胎動(dòng)小于3次，或自覺有腰酸、腹脹、腹痛、下腹部墜脹感,立即呼叫醫(yī)護(hù)人員，一旦宮縮頻繁、陰道流血量多，立即報(bào)告醫(yī)生，做好終止妊娠準(zhǔn)備，通知手術(shù)室做好急診剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。告知患者避免刺激乳房、腹部，以免誘發(fā)宮縮?；颊呷焉锖喜Ⅰ：圩訉m，胎盤位置異常，為完全性前置胎盤，若患者宮縮頻繁，胎兒下降困難，此時(shí)強(qiáng)烈的子宮收縮使子宮下段越來越薄，就會(huì)發(fā)生先兆子宮破裂，進(jìn)一步發(fā)展成子宮破裂。做好先兆子宮破裂的早期識(shí)別，觀察患者有無持續(xù)性的下腹痛或子宮下段壓痛、胎心監(jiān)護(hù)異常、子宮病理性縮復(fù)環(huán)、血尿。本例患者未出現(xiàn)先兆子宮破裂征象。通過產(chǎn)前宣教、監(jiān)測(cè)及治療，入科第3天患者陰道流血少于月經(jīng)量，偶有宮縮，胎心及胎動(dòng)均正常，擇期剖宮產(chǎn)。

2.3 警惕前置胎盤大出血

前置胎盤是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是妊娠晚期出血的重要原因。妊娠晚期由于子宮下段逐漸伸展，牽拉宮頸內(nèi)口，宮頸管縮短，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血。由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤出血反復(fù)發(fā)生[6]。胎盤附著處血運(yùn)豐富、子宮頸組織脆弱，易發(fā)生撕裂等情況，故前置胎盤易導(dǎo)致大出血，常在短期內(nèi)大量失血而嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命。因此，做好前置胎盤患者大出血的早期識(shí)別和處理尤為重要。入科后保持輸液港通暢，并立即開放另一路靜脈通路，以備突發(fā)大出血時(shí)可迅速用藥、輸血、搶救。做好突發(fā)大出血時(shí)患者轉(zhuǎn)運(yùn)的線路規(guī)劃及應(yīng)急預(yù)案。入科時(shí)患者陰道流血同月經(jīng)量，予硫酸鎂靜脈滴注3 d后，陰道流血少于月經(jīng)量，產(chǎn)前未發(fā)生大出血。

2.4 預(yù)防宮腔感染

本例患者9月26日白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.7×109/L，血紅蛋白98.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)114.0×109/L，9月30日復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×109/L，血紅蛋白83.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)112.0×109/L，存在持續(xù)貧血，且患者反復(fù)陰道流血，增加了宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性隔離，每日病房空氣消毒1 h，保持床單位及患者體表清潔，限制陪護(hù)人數(shù)，陪護(hù)家屬進(jìn)入病房前更換干凈的衣褲、鞋，并佩戴口罩。每日2次會(huì)陰護(hù)理，指導(dǎo)勤換護(hù)理墊。遵醫(yī)囑使用抗生素，入科第1天至第6天予頭孢呋辛鈉1.5 g抗感染治療，每天2次。每日測(cè)體溫3次，注意觀察有無子宮壓痛，關(guān)注血液檢驗(yàn)結(jié)果。住院期間患者最高體溫37.3℃，未發(fā)生宮腔感染。

2.5 預(yù)防化療后不良反應(yīng)

患者使用EC方案化療3次，該化療方案可能會(huì)產(chǎn)生心臟毒性、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)。患者孕34周時(shí)心排出量達(dá)高峰，心臟血容量增加，心率加快，是心臟衰竭的易發(fā)時(shí)期。評(píng)估患者心、肝、腎功能，密切觀察有無心律失?；蛐呐K衰竭的早期征象?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)惡心嘔吐、食欲減退，入科第1天谷丙轉(zhuǎn)氨酶92 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78 U/L,予還原型谷胱甘肽1.2 g，復(fù)方甘草酸昔注射液60 mg靜滴護(hù)肝，每日1次；托烷司瓊5 mg、注射用奧美拉唑鈉40 mg護(hù)胃止吐，每日1次。鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋藥液在膀胱內(nèi)的濃度，減少膀胱刺激，促進(jìn)環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物排出。每次嘔吐后予口腔護(hù)理，同時(shí)觀察有無口腔潰瘍，并給予清淡、易消化且較柔軟的食物，鼓勵(lì)少食多餐，飲食多樣化。入科第3天患者惡心嘔吐明顯緩解，肝腎功能均正常，產(chǎn)前未發(fā)生心臟衰竭、肝腎功能衰竭，并繼續(xù)評(píng)估患者腎功能，觀察尿量、尿色、水腫等情況。

2.6 剖宮產(chǎn)術(shù)后觀察與護(hù)理

胎兒娩出后產(chǎn)婦的子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力較差，附著于此處的胎盤不易完全剝離，且開放的血竇不易關(guān)閉，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。且孕期化療后，組織水腫，脆性大，易出血[7]，進(jìn)一步增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、凝血功能，觀察子宮質(zhì)地、宮底高度、陰道流血量及性狀、腹部切口滲血滲液情況，若患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降、皮膚濕冷等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生,并快速補(bǔ)液擴(kuò)容配合搶救，警惕腹腔內(nèi)出血的發(fā)生。發(fā)熱、疼痛、異常惡露為產(chǎn)褥感染的三大主要癥狀，少數(shù)產(chǎn)婦可能因?yàn)槠?、脫水而發(fā)生早期發(fā)熱，但產(chǎn)后2～3 d即可緩解，若仍有持續(xù)性發(fā)熱，甚至突發(fā)高熱，考慮感染可能。鼓勵(lì)患者多飲水，會(huì)陰消毒每日2次，術(shù)后測(cè)體溫每日3次?；颊咦≡浩陂g最高體溫37.3℃，產(chǎn)后第2天查白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×109/L，中性粒細(xì)胞53.6%，超敏C反應(yīng)蛋白2.9 mg/L，產(chǎn)后第5天復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.4×109/L，中性粒細(xì)胞60.3%，超敏C反應(yīng)蛋白1.2 mg/L，患者術(shù)后無腹痛及子宮壓痛，血性惡露無異味。此外，術(shù)后6 h指導(dǎo)產(chǎn)婦翻身活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)，正確穿戴彈力襪，每日3次踝泵運(yùn)動(dòng)，每次20組，并觀察雙下肢皮膚溫度和顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無水腫及感覺障礙等，預(yù)防深靜脈血栓形成。住院期間本例患者未發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥期感染、深靜脈血栓。

2.7 產(chǎn)后喂養(yǎng)

所有化療藥物可通過血乳屏障進(jìn)入乳汁中，化療藥物從乳汁中排泄，可能對(duì)嬰兒有潛在毒性。產(chǎn)褥期接受化療的患者原則上應(yīng)盡量避免母乳喂養(yǎng)[8]。本例患者在產(chǎn)褥期繼續(xù)定期接受化療，故產(chǎn)后予回奶，新生兒人工喂養(yǎng)。產(chǎn)后第1天患者無漲奶，遵醫(yī)囑予口服維生素B6預(yù)防性回奶。產(chǎn)后第5天患者漲奶明顯，加用芒硝外敷乳房回奶，產(chǎn)后第6天漲奶緩解。新生兒為高危兒，出生后立即轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、全面檢查，并進(jìn)行長期隨訪，監(jiān)測(cè)結(jié)果未見明顯異常，5 d后母嬰同室。指導(dǎo)患者及家屬掌握新生兒人工喂養(yǎng)的方法，傳授新生兒護(hù)理相關(guān)知識(shí)，幫患者盡快適應(yīng)母親角色。住院期間患者及家屬掌握新生兒人工喂養(yǎng)的方法，新生兒喂養(yǎng)好，無吐奶，大小便正常，體質(zhì)量從出生時(shí)2 250 g增加至出院時(shí)2 480 g。

2.8 延續(xù)護(hù)理

患者出院時(shí)一般情況好，胃納好，無漲奶，子宮質(zhì)硬，宮底臍下3指，少量血性惡露，體溫36.6℃。指導(dǎo)患者按乳腺外科醫(yī)生要求繼續(xù)行第4次化療，產(chǎn)后42 d前往產(chǎn)后門診復(fù)查，早產(chǎn)兒于新生兒科門診長期隨訪。指導(dǎo)患者產(chǎn)后42 d內(nèi)避免進(jìn)食人參、桂圓等活血食物，避免性生活，保持會(huì)陰清潔，適當(dāng)活動(dòng)，若出現(xiàn)產(chǎn)后高熱、惡露淋漓不盡，及時(shí)就診。護(hù)士定期電話隨訪，了解患者出院后的狀況和新生兒的喂養(yǎng)狀況，解答患者提出的問題，指導(dǎo)正確的生活方式和喂養(yǎng)指導(dǎo)，并提醒復(fù)查時(shí)間。出院后患者繼續(xù)使用EC方案新輔助化療1次，再予PH(安素泰125 mg+赫賽汀110 mg)方案化療12次，剖宮產(chǎn)術(shù)后4個(gè)月行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后予赫賽汀350 mg靶向治療12次，每3個(gè)月復(fù)查1次，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年電話隨訪，乳腺癌未復(fù)發(fā)，精神體力較好，能進(jìn)行日常家務(wù)勞動(dòng)。幼兒體格檢查達(dá)標(biāo)，生長發(fā)育良好。

3 小結(jié)

完全性前置胎盤伴妊娠合并乳腺癌患者化療后因白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板降低，免疫力下降，可能會(huì)增加完全性前置胎盤大出血、宮腔感染和產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)化療藥物具有肝腎毒性及心臟毒性，會(huì)影響患者的心、肝、腎、胃腸功能，引起早產(chǎn)，產(chǎn)后乳汁對(duì)嬰兒也有潛在毒性。因此，做好心理護(hù)理、產(chǎn)前監(jiān)測(cè)及宣教，警惕前置胎盤大出血，預(yù)防宮腔感染、化療后不良反應(yīng)，剖宮產(chǎn)術(shù)后警惕產(chǎn)后大出血，預(yù)防產(chǎn)褥期感染、深靜脈血栓形成，給予產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)，出院后做好延續(xù)護(hù)理，是促進(jìn)母嬰康復(fù)的重要因素。