陳立姣，欽曉英，朱 薇，張 燁，項小燕，盧 琪

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310014

腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是指通過靜脈輸液將葡萄糖、氨基酸、脂質、礦物質、維生素等營養(yǎng)成分輸注到患者體內，為其提供營養(yǎng)支持[1]。PN的靜脈輸注根據滲透壓的高低及營養(yǎng)成分，可選擇外周靜脈或中心靜脈途徑[2]。一般認為，高滲透壓的PN溶液需要通過中心靜脈導管輸注以降低靜脈炎、藥液滲出、堵管等發(fā)生率，從而維持長期、有效的靜脈通路[3]。在臨床治療過程中，由于PN的營養(yǎng)成分多樣，滲透壓計算方式復雜，及醫(yī)護人員對PN知識掌握不足等原因，易導致PN輸注途徑選擇不當而使患者出現靜脈炎、堵管等情況[4-6]。隨著醫(yī)療電子信息系統(tǒng)的不斷開發(fā)和更新，信息化管理在保障患者安全上發(fā)揮了巨大的助力。2019年3月，浙江省人民醫(yī)院在護理部的牽頭組織下，聯合醫(yī)務部、信息中心、靜脈治療護理單元及靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)，在電子信息平臺上構建了藥物滲透壓信息協(xié)同管理流程，在保障患者PN輸液安全上取得了較好效果，現報道如下。

如果在發(fā)放年終一次性獎金的當月，員工當月工資薪金所得低于稅法規(guī)定的費用扣除額，應將全年一次性獎金減除“員工當月工資薪金所得與費用扣除額的差額”后的余額，按上述辦法確定全年一次性獎金的適用稅率和速算扣除數。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。納入標準：年齡>18歲；符合PN治療臨床指征，輸注時間>3 d；上肢靜脈條件良好。排除標準：輸注3 d內可經口進食；皮膚感覺障礙；語言交流障礙，無法準確表達自身感受。脫落標準：因各種原因導致中途退出研究者。選取2018年3月至2019年2月接受PN治療的患者118例為對照組，2019年3月至2020年2月接受PN治療的患者134例為觀察組。干預過程中無脫落情況。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

實施傳統(tǒng)PN治療管理。主管醫(yī)生在醫(yī)療電子系統(tǒng)中開具PN醫(yī)囑，手工錄入各營養(yǎng)成分及用量，參考藥物說明粗略計算滲透壓，并結合輸注時間、輸注量或患者經濟情況等因素開具給藥途徑醫(yī)囑；PIVAS藥劑師審核無明確藥物配伍禁忌后配置PN藥液，如存在明顯藥物配伍禁忌則駁回該條醫(yī)囑，并致電病區(qū)護士站，由辦公班護士通知主管醫(yī)生修改；若藥物醫(yī)囑正確，則病區(qū)護士根據給藥途徑醫(yī)囑，獲得患者知情同意后選擇外周淺靜脈留置針，或電話聯系靜脈治療專科護士完成外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)，或電話聯系麻醉科醫(yī)生完成中心靜脈置管(central venous catheter，CVC)進行PN輸注。

由靜脈治療?？谱o士每月月底根據患者首次輸注PN的藥物滲透壓及血管通路醫(yī)囑評估病區(qū)護士血管通路選擇正確率。根據PN滲透壓值選擇合適的血管通路，當PN滲透壓<900 mOsm/L時，可選用中心靜脈通路或外周靜脈通路，包括淺靜脈留置針或中等長度導管置管，均符合PN靜脈輸注途徑規(guī)范；而當PN滲透壓≥900 mOsm/L時則需選用中心靜脈通路，如PICC、完全植入式靜脈輸液港(totally implantabl venous access port，TIVAP)、CVC，包括經頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管及股靜脈置管[7]。故本研究中僅比較PN滲透壓≥900 mOsm/L時的血管通路選擇正確率，選用的血管通路符合以上標準視為正確，正確率=正確例數/總例數×100%。

1.2.2.3 護士執(zhí)行

病區(qū)護士根據醫(yī)生開具的給藥途徑醫(yī)囑選擇患者的靜脈通路進行PN輸注。若PN滲透壓<900 mOsm/L，護士可選擇外周淺靜脈置管或患者已有的中心靜脈導管；若≥900 mOsm/L，護士電子工作站出現提示框，提醒護士需再次確認給藥途徑醫(yī)囑，確保該患者使用中心靜脈通路輸注PN。如確定為中心靜脈通路給藥，在醫(yī)、護、患三方充分溝通、知情同意的情況下，護士一鍵確認該條提示信息，電子系統(tǒng)自動鏈接至靜脈穿刺會診單，由靜脈治療護理單元?？谱o士完成PICC或由麻醉科醫(yī)生完成CVC。

1.3.2靜脈炎發(fā)生率

由2名固定的病區(qū)高年資護士在患者輸注期間每日評價患者靜脈炎發(fā)生情況。美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nursing Society，INS)將靜脈炎分為5級[7]。0級：沒有癥狀；1級：穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；3級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈，其長度>2.5 cm，膿液流出?；颊呷朐汉笫讉€持續(xù)輸注PN療程期間，第1次出現1～4級靜脈炎癥狀即視為靜脈炎發(fā)生，發(fā)生率=發(fā)生例數/總例數×100%。

醫(yī)囑提交后，PIVAS藥劑師對醫(yī)囑實時審核，根據電子系統(tǒng)提示排除藥物配伍禁忌，確定各營養(yǎng)成分配比，再次確認PN滲透壓。如醫(yī)囑有誤，PIVAS藥師退回該條醫(yī)囑，并發(fā)送醫(yī)囑錯誤原因、修改建議至醫(yī)生電子工作站和護士電子工作站，提醒醫(yī)生及時正確修改醫(yī)囑。醫(yī)囑通過審核后，PIVAS藥劑師根據系統(tǒng)提示的配置方法及順序進行藥液配置。最終PN滲透壓同步顯示于輸液瓶簽、醫(yī)生電子工作站及護士電子工作站。

實施藥物滲透壓信息協(xié)同管理。該管理模式由靜脈治療護理單元提出設想，醫(yī)務部、PIVAS及信息中心參與共建，基于醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，將醫(yī)生、PIVAS藥劑師及護士三者的獨立電子工作站進行聯結交互，從而實現醫(yī)-藥-護閉環(huán)管理。

1.2.2.1 醫(yī)生開醫(yī)囑

1.3 效果評價

1.3.1血管通路選擇正確率

1.2.2觀察組

陰道試產組患者中，有1例患者出現了發(fā)熱的情況，發(fā)熱率為5.0%，而在剖宮產組患者中，有5例患者出現了發(fā)熱的情況，發(fā)熱率為25.0%，故陰道試產組與剖宮產組患者的產后發(fā)熱人數等數據差異顯著，前者顯著優(yōu)于后者，數據對比；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

電子系統(tǒng)自動顯示PN醫(yī)囑模板及各項藥物間的配伍禁忌，醫(yī)生可根據模板及提示選擇各項營養(yǎng)成分。電子系統(tǒng)按照預先設定的計算公式自動計算PN滲透壓，并提醒醫(yī)生根據PN滲透壓開具給藥途徑醫(yī)囑。若PN滲透壓<900 mOsm/L，醫(yī)生開具外周淺靜脈置管醫(yī)囑，或根據患者已有的中心靜脈導管開具相應的給藥途徑醫(yī)囑；若≥900 mOsm/L，醫(yī)生電子工作站出現提示框，提醒醫(yī)生需開具中心靜脈通路醫(yī)囑。

經過對設計不斷優(yōu)化,利用ISE自帶的靜態(tài)時序分析工具進行分析得知[14],該設計可以最高跑在150 MHz。對算法模塊進行資源消耗分析發(fā)現,占用的slice資源占FPGA可用的slice總數的13%,用到的IOB占可用IOB總數的18%,Block Ram的使用占9%,BUFG占用數量為8,DSP48E消耗了33個。因為算法中有很多乘法運算,可以采用一些特殊的乘法器結構減少DSP48E的消耗。

(4)根據3個特征參數和表3對6種調制信號進行逐級分類，從而區(qū)分出這6種調制信號。首先是利用fx1把信號分成2FSK、4FSK和2ASK、4ASK、2PSK、4PSK信號兩組。由表2可知，2FSK、4FSK的fx1是0，其他4個信號的fx1為1。然后再根據fx2特征參數，分辨其余4種信號。由表2可知，4ASK信號的fx2=33.356，4PSK信號的fx2=16，2ASK和2PSK信號的fx2=21.25。根據fx3，可以分辨2FSK和4FSK信號，當fx3=1時，表示2FSK信號，當fx3=0.36時，表示4FSK信號。識別分類如圖1所示。

1.2.2.2 藥劑師審核

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用例數、百分比表示，等級資料組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，分類資料組間比較采用x2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

企業(yè)的管理審計是對企業(yè)的業(yè)績、各種決策進行一定的審核，同時對企業(yè)的業(yè)績或者企業(yè)發(fā)展的目標、策劃、方針及各類具體步驟提出有利的意見，采用相應的科學合理的應對方法，并對所決定的決策效果提出意見建議。其目的是為了企業(yè)能夠迅速并且正確的總結經驗，以改進工作，提高管理工作效率，增加經濟效益，從而使得企業(yè)能夠長時期有秩序的運行并且做到有規(guī)劃的發(fā)展[1]。

2 結果

2.1 血管通路選擇正確率

觀察組血管通路選擇正確率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

引即是引導，領則為領路。兩者看似是一個意思，實則不同，引導是一種開放式的引誘，作為被引導者，其日后的發(fā)展充滿了可能性；而領路一方面起到了引導的作用，但另一方面，卻代表著一種面向狹隘的指引，被領導者日后的狀態(tài)可能會十分糟糕。這個問題不僅今天值得大家研究，古人也已經開始思考這個問題了，在我們經典巨著《紅樓夢》中，曹雪芹已經用黛玉的一個教學案例給我們作了一個很好的示范。

表2 兩組患者血管通路選擇正確率比較 例

2.2 靜脈炎發(fā)生率

觀察組靜脈炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者靜脈炎發(fā)生率比較

3 討論

3.1 藥物滲透壓信息協(xié)同管理應用于PN患者可提高血管通路選擇正確率

PN的靜脈輸注分為外周靜脈和中心靜脈兩種途徑。相關指南建議，經外周靜脈輸注的PN滲透壓不宜超過900 mOsm/L，如≥900 mOsm/L宜使用中心靜脈導管[8]。在傳統(tǒng)的PN治療過程中，醫(yī)生開醫(yī)囑多關注葡萄糖、氨基酸和脂肪等主要營養(yǎng)成分的配比及總液體量，對PN的滲透壓和穩(wěn)定性、PN的給藥途徑關注較少[9]。主管醫(yī)生僅根據PN成分中部分藥物說明上明確標注的滲透壓進行粗略計算，開具靜脈通路醫(yī)囑時存在一定的經驗性及誤差。信息協(xié)同管理將醫(yī)生開方、藥劑師審方、護士執(zhí)行的過程進行了閉環(huán)整合梳理，全程密集化提示PN滲透壓，強化了醫(yī)務人員對PN滲透壓及正確選擇血管通路的印象，有利于醫(yī)、護雙方盡早共同引導患者接受并使用正確的靜脈通路。同時，藥物滲透壓自動計算及給藥途徑提示功能確保在醫(yī)生開具給藥途徑醫(yī)囑環(huán)節(jié)的正確性，輸液瓶簽上醒目的滲透壓標識有助于護士精確知曉滲透壓并判斷靜脈通路，從而改變了PN組方中藥物成分多樣、濃度不同，其滲透壓計算方式復雜，非藥學專業(yè)的醫(yī)務人員通常難以精確掌握的現象[10]。在護士執(zhí)行環(huán)節(jié)，通過一鍵確認功能提交靜脈穿刺會診單，由麻醉師或靜脈治療?？谱o士完成穿刺，避免困難血管的反復穿刺，減輕患者痛苦，提高了工作效率，這也是臨床血管通路選擇正確率提升的原因之一。本研究結果顯示，觀察組靜脈血管通路選擇正確率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 藥物滲透壓信息協(xié)同管理應用于PN患者可降低靜脈炎發(fā)生率

影響靜脈炎發(fā)生的因素較多，如PN的pH值、滲透壓、液體量、輸液速度及輸注時間等。相關研究顯示，當PN滲透壓≥900 mOsm/L且通過外周靜脈途徑輸注超過14 d時，血栓性靜脈炎的發(fā)生率明顯上升[4]。這是因為PN本身含有高濃度葡萄糖、氨基酸等高滲性物質，當其滲透壓超過900 mOsm/L時，藥液進入外周靜脈會造成內皮細胞脫水，內皮纖維暴露，局部血小板黏附，白細胞聚集，從而形成靜脈炎。由此可見，滲透壓是影響靜脈炎發(fā)生的關鍵因素之一。西班牙一項研究表明，正確的滲透壓測定能有效降低靜脈炎發(fā)生風險[11]。藥物滲透壓信息協(xié)同管理實施前，由臨床醫(yī)生根據藥物說明書計算PN滲透壓，存在滲透壓計算不精確、計算錯誤甚至不會計算的問題。信息協(xié)同管理干預后，充分發(fā)揮了PIVAS藥劑師的角色功能，其參與到患者的PN治療過程中，設計PN滲透壓計算程序，實現實時預算滲透壓功能；同時，通過信息平臺上和醫(yī)生的快速互動，及時、有效糾正不合理處方，確保PN各成分的相容性和滲透壓的穩(wěn)定性、正確性，從而有效降低了輸注過程中靜脈炎的發(fā)生率。此外，當滲透壓≥900 mOsm/L時，醫(yī)護人員選擇正確的靜脈通路也是有效降低外周靜脈炎的因素之一。本研究結果顯示，觀察組靜脈炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。