林樹潮 黃 暉 文超劍

(廣西桂東人民醫(yī)院心胸外科，廣西梧州市 543001)

原發(fā)性手汗癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為它由交感神經(jīng)功能過度活躍引起，致使患者手部汗腺大量分泌汗液而不受外界溫度的影響[1]。原發(fā)性手汗癥患者的主要臨床表現(xiàn)為雙手冰涼、手部潮濕，可受自身不良情緒的影響而加重，嚴(yán)重者手部可產(chǎn)生滴狀汗液，影響自身學(xué)習(xí)、工作、生活[2]。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)是治療原發(fā)性手汗癥的常規(guī)手術(shù)方法，療效確切，但其在安全性、簡單性、創(chuàng)傷性等方面尚存在不足[3]。因此，本研究選擇男性原發(fā)性手汗癥患者為研究對象，探討胸腔鏡聯(lián)合免trocar電凝鉤經(jīng)乳暈切口行胸交感神經(jīng)切除術(shù)治療男性原發(fā)性手汗癥的臨床效果及安全性，為臨床原發(fā)性手汗癥的治療提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年11月我院收治的男性原發(fā)性手汗癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性手汗癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)男性患者；(3)無胸膜疾病或胸腔鏡手術(shù)史；(4)術(shù)前胸片或胸部CT檢查顯示無異常；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由結(jié)核、糖尿病、甲亢等疾病引起的繼發(fā)性手汗癥；(2)存在凝血功能障礙；(3)存在認(rèn)知功能障礙；(4)合并神經(jīng)或精神性疾??；(5)存在與本研究相關(guān)的手術(shù)禁忌證。最終納入28例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=14)和觀察組(n=14)。對照組年齡15～38(22.15±5.14)歲；單純手汗4例，手汗合并腋汗5例，手汗合并腳汗5例。觀察組年齡17～37(21.75±5.28)歲；單純手汗4例，手汗合并腋汗4例，手汗合并腳汗6例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行經(jīng)乳暈切口胸腔鏡聯(lián)合免trocar電凝鉤胸交感神經(jīng)切除術(shù)。(1)予患者全身麻醉，運(yùn)用單腔氣管插管；(2)協(xié)助患者取半坐位約40°，雙臂展開，對手術(shù)切口及周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾等，選取潮氣量約250 mL進(jìn)行通氣；(3)在患者右側(cè)乳暈外側(cè)緣約3 mm處向胸腔置入3 mm 30° 胸腔鏡及trocar，并使用氣腹機(jī)以3 L/min速度連續(xù)充入CO2，使患者胸腔內(nèi)壓保持約9 mmHg；(4)于右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣做2 mm的切口，置入免trocar電凝鉤將粘連松解，并找到T3、T4交感神經(jīng)鏈的位置，用電鉤將其切斷，最后朝內(nèi)外兩側(cè)各電烙1 cm、2 cm，隨時關(guān)注患者的同側(cè)手部溫度，測量手溫至其增高>1℃；(5)撤出電鉤，關(guān)閉氣腹機(jī)，使用氣腹管使肺完全復(fù)張，之后緩慢移出胸腔鏡、trocar，縫合切口；(6)同樣的方法切斷左側(cè)交感神經(jīng)鏈。

1.2.2 對照組 行胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)。于乳暈外側(cè)做2～3個切口，置入胸腔鏡后切除交感神經(jīng)，先常規(guī)右側(cè)切除再左側(cè)切除。術(shù)畢，移除手術(shù)器械，關(guān)閉氣腹機(jī)，肺完全復(fù)張后移除胸腔鏡，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。(2)VAS 評分：在術(shù)后 2 h運(yùn)用VAS評分法評估患者的疼痛程度，總分0～10分，評分越高說明疼痛程度越嚴(yán)重[5]。(3)手術(shù)前后血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平：血清IL-6及CRP水平運(yùn)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測，皮質(zhì)醇水平運(yùn)用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測。(4)術(shù)后并發(fā)癥：代償性多汗、氣胸、胸腔積液、霍納綜合征、血胸等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較進(jìn)行t檢驗；定性資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS評分比較 觀察組患者術(shù)中出血量、VAS評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS評分比較 (x±s)

2.2 血清IL-6、皮質(zhì)醇、CRP水平比較 術(shù)前，兩組患者的血清IL-6、皮質(zhì)醇、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后，兩組患者的上述指標(biāo)水平均升高，但觀察組水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清IL-6、皮質(zhì)醇、CRP水平比較 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生代償性多汗1例(7.14%)、氣胸1例(7.14%)、胸腔積液1例(7.14%)，未發(fā)生霍納綜合征及血胸。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(確切概率法，P=0.222)。

3 討 論

在我國內(nèi)陸地區(qū)，原發(fā)性手汗癥的發(fā)病率約為4.5%，其好發(fā)于青少年期及兒童期，因汗液過度分泌，極易給患者造成心理困擾[6]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于原發(fā)性手汗癥的治療，具有良好的療效，且術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)創(chuàng)口隱蔽，深受患者的青睞。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)后血清IL-6、皮質(zhì)醇、CRP等水平均低于對照組(均P<0.05)。說明采用胸腔鏡聯(lián)合免trocar電凝鉤經(jīng)乳暈切口治療男性原發(fā)性手汗癥效果顯著，能夠縮短手術(shù)時間和住院時間，降低血清IL-6、皮質(zhì)醇及CRP水平。分析原因：(1)在胸腔鏡聯(lián)合免trocar電凝鉤治療過程中，選取乳暈的內(nèi)外側(cè)緣處做手術(shù)切口，不僅能夠有效避免手術(shù)器械交叉，使手術(shù)更加流暢、簡便易行，而且手術(shù)瘢痕嵌在乳暈部位，術(shù)后不影響美觀；免 trocar電凝鉤直徑較小，以其附有的穿刺器直刺入胸腔，手術(shù)切口小不需縫合[7]。(2)在應(yīng)用人工氣胸過程中，患者取半坐位，有利于術(shù)野完全暴露出來，省去了探尋術(shù)野的時間，且免去了搖床、墊硅膠墊等步驟，縮短了手術(shù)時間。(3)患者血清IL-6、皮質(zhì)醇及CRP水平明顯較常規(guī)手術(shù)低，說明手汗癥狀得到明顯控制，患者恢復(fù)良好，間接縮短了住院時間。

代償性多汗、氣胸、血胸、霍納綜合征是手汗癥術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是臨床醫(yī)師手術(shù)面臨的難題[8]。本研究中采用經(jīng)乳暈切口胸腔鏡聯(lián)合免trocar電凝鉤手術(shù)治療的觀察組未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。分析原因：(1)T3、T4交感神經(jīng)切除術(shù)效果確切，可有效降低術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率；(2)胸腔鏡聯(lián)合免trocar電凝鉤經(jīng)乳暈切口治療的排氣方法是在以往放置胸腔引流管的基礎(chǔ)上對負(fù)壓吸引器與trocar接氣腹管進(jìn)行連接，通過鼓肺及在胸腔鏡探視下確定肺部完全復(fù)張后方移除胸腔鏡和trocar，彌補(bǔ)了以往方法對肺部是否徹底復(fù)張的不確定性，使排氣更徹底，避免術(shù)后發(fā)生氣胸；(3)免 trocar 電凝鉤足夠精細(xì)(直徑約2 mm)，并由自帶的穿刺器直接刺入胸腔，操作簡便易行，對周圍組織的損傷極小，有效地避免了小血管發(fā)生破裂而引起血胸；(4)胸腔鏡聯(lián)合免trocar電凝鉤經(jīng)乳暈切口治療過程中手術(shù)切斷的T3、T4，距離T2較遠(yuǎn)，使星狀神經(jīng)節(jié)受損的概率極低，減少了霍納綜合征的發(fā)生風(fēng)險[9]。此外，本研究還顯示觀察組術(shù)中出血量、VAS評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。說明與采用常規(guī)手術(shù)方法治療的患者相比，胸腔鏡聯(lián)合免trocar電凝鉤經(jīng)乳暈切口治療不增加術(shù)中出血量，且不增加患者術(shù)后疼痛。王俊彬等[10]對胸腔鏡聯(lián)合免trocar 電凝鉤經(jīng)乳暈切口治療男性原發(fā)性手汗癥的可行性進(jìn)行了研究，取得了良好的效果，手術(shù)安全且切口隱蔽，滿足了患者美學(xué)的要求。本研究因樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，還需更大更可靠樣本量的研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合免trocar電凝鉤經(jīng)乳暈切口行胸交感神經(jīng)切除術(shù)治療男性原發(fā)性手汗癥的臨床效果顯著，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，值得推廣使用。