丁保鋒

(佳木斯市中心醫(yī)院腫瘤外二科， 黑龍江省佳木斯市 154002)

直腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，我國(guó)70%直腸癌患者為低位直腸癌，發(fā)病位置多位于盆底腹膜折返以下[1]。低位直腸癌即腫瘤距肛緣小于5 cm，受操作空間限制，該疾病手術(shù)成功率低。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升和患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，目前臨床上治療低位直腸癌既要保留患者肛門，又要保證患者的正常排便功能[2-3]。手術(shù)切除是臨床治療該疾病的主要手段，特別是伴隨微創(chuàng)技術(shù)的推廣，腹腔鏡輔助腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)被廣泛應(yīng)用于臨床，且經(jīng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，其遠(yuǎn)期療效、腫瘤根治性、可行性和安全性均較高[4]。但腹腔鏡下盆底腹膜縫合操作困難，手術(shù)過(guò)程費(fèi)時(shí)費(fèi)力，加之對(duì)盆底腹膜重建的重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于是否關(guān)閉盆底腹膜存在爭(zhēng)議。因此，本文選擇46例患者展開(kāi)研究，以探討腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜的APR治療低位直腸癌患者的療效和安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和術(shù)后病理等確診；符合低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；肛門功能正常；盆腔MRI、胸部及腹部增強(qiáng)CT檢查均未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)無(wú)嚴(yán)重障礙；患者及家屬知情并同意本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肛門狹窄癥狀明顯；曾有肛門手術(shù)史；合并全身各系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年5月至2019年5月我院診治的46例低位直腸癌患者進(jìn)行研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組23例。對(duì)照組男女比例13/10；年齡43～71(53.13±4.25)歲；腫瘤直徑3.3～6.1(4.20±0.71)cm；腫瘤距肛緣2.0～4.5(3.02±0.71)cm。觀察組男女比例12/11；年齡44～70(54.02±4.03)歲；腫瘤直徑3.2～6.3(4.18±0.65)cm；腫瘤距肛緣2.1～4.3(3.06±0.65)cm。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)腹腔鏡APR治療，觀察組行腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜的APR治療。兩組患者均實(shí)施氣管插管全麻后，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下保持腳高頭低截石位。依據(jù)四孔法將10 mm trocar置入臍下緣，建立氣腹，置入腹腔鏡。探查腫瘤位置、大小和淋巴結(jié)等情況，查看肝臟、盆腔等是否存在病灶轉(zhuǎn)移。于右側(cè)根部將乙狀結(jié)腸系膜分離，游離腸系膜下動(dòng)、靜脈根部并夾閉血管。切開(kāi)乙狀結(jié)腸內(nèi)外側(cè)腹膜，使其充分顯露，并注意對(duì)左側(cè)輸尿管和精索血管的保護(hù)。利用超聲刀將直腸系膜后壁分離至肛提肌，并用線性切割閉合器將腹腔內(nèi)的乙狀結(jié)腸斷開(kāi)。做直徑約為3 cm的圓形切口，然后拉出近端乙狀結(jié)腸。關(guān)閉肛門口，做從會(huì)陰中間至尾骨尖端的3 cm梭形切口。用電刀切開(kāi)皮膚和皮下組織，后沿坐骨結(jié)節(jié)和臀大肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行分離。利用超聲刀將左右兩側(cè)髂骨尾骨肌、肛門尾骨韌帶斷開(kāi)。切開(kāi)并分離盆筋膜壁層，將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸拉至腹腔外，切斷部分恥骨直腸肌，以便于切除會(huì)陰部直腸、肛門和乙狀結(jié)腸。盆腔和腹腔創(chuàng)面徹底沖洗干凈后，進(jìn)行止血，并用兩層縫合法處理傷口。待氣腹重建后，對(duì)照組患者不關(guān)閉盆底腹膜，觀察組則采用3-0可吸收縫合線縫合盆腔底部?jī)蓚?cè)腹膜，將盆底腹膜關(guān)閉后，常規(guī)放置引流管。術(shù)后3 d，開(kāi)始用骶前放置的引流管行骶前腔隙持續(xù)灌洗，預(yù)防會(huì)陰切口感染。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骶前引流量、造口所用時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間。(2)腸道功能：采用美國(guó)紐約紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心腸道功能問(wèn)卷對(duì)患者手術(shù)治療前和治療后3個(gè)月的腸道功能進(jìn)行評(píng)估，該問(wèn)卷涉及便頻便急(9個(gè)條目)、排便受飲食影響(4個(gè)條目)和排便感覺(jué)異常(4個(gè)條目)3個(gè)方面，采用1～5分的5級(jí)評(píng)分法，分值與腸道功能呈負(fù)相關(guān)。(3)并發(fā)癥：粘連性腸梗阻、放射性腸炎、切口感染、排尿功能障礙。(4)復(fù)發(fā)情況：隨訪時(shí)間為1年，對(duì)隨訪期間的腫瘤復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示計(jì)量資料，組間比較行t檢驗(yàn)；用例數(shù)和百分率[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中出血量、骶前引流量、造口所用時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組住院時(shí)間更短，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 腸道功能評(píng)分比較 治療前，兩組患者便頻便急、排便受飲食影響、排便感覺(jué)異常3項(xiàng)評(píng)分和腸道功能總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組上述評(píng)分均明顯下降，且明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腸道功能評(píng)分比較 (x±s，分)

續(xù)表2

2.3 并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較 觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率(4.35%)低于對(duì)照組(26.09%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者1年復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]

3 討 論

低位直腸癌是發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌的消化系統(tǒng)腫瘤。早期開(kāi)放式切除術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，不僅給患者帶來(lái)巨大痛苦，而且損壞患者的免疫系統(tǒng)[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，APR自會(huì)陰部去除病灶，不需要輔助切口，具有手術(shù)切口小、出血量少、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)效果好、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)低等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，被越來(lái)越多的低位直腸癌患者接受[7-8]。組織結(jié)構(gòu)方面，低位直腸癌所處位置的手術(shù)視野有限，早期開(kāi)放式切除術(shù)盲目性大，主刀醫(yī)師靠手感分離腫瘤，對(duì)直腸系膜和神經(jīng)造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)高。腹腔鏡切除術(shù)的視野清晰，解剖、分離精準(zhǔn)度高，對(duì)機(jī)體損傷小，保肛概率大[9-10]。

臨床治療直腸癌的開(kāi)腹手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為盆底腹膜重建。而腹腔鏡輔助下，縫合盆底腹膜對(duì)主刀醫(yī)師操作水平要求高，該操作難度大、耗時(shí)長(zhǎng)。因此，對(duì)于盆底腹膜關(guān)閉與否存在較大爭(zhēng)議。作為天然屏障的盆底腹膜，關(guān)閉后即可隔離腹膜腔和盆底創(chuàng)面，減少腸粘連，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，更加彰顯腹腔鏡的優(yōu)越性[11]。

本研究結(jié)果中，與傳統(tǒng)腹腔鏡APR相比，行腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜的APR患者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間縮短(均P<0.05)，而在術(shù)中出血量、骶前引流量、造口所用時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。分析其中的原因，盆腔腹膜化時(shí)可能因腹膜縫合而延長(zhǎng)時(shí)間，在一定程度上增加了手術(shù)時(shí)間。但關(guān)閉盆底腹膜后，避免了腹腔感染，縮短了愈合時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。有研究顯示[12]，肛腸手術(shù)患者術(shù)后排便功能恢復(fù)后，會(huì)出現(xiàn)便秘、肛門失禁等腸道功能障礙，影響胃腸功能。本研究中，行腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜的APR患者便頻便急、排便受飲食影響、排便感覺(jué)異常評(píng)分和腸道功能總分均明顯下降(均P<0.05)，即患者的腸道功能保護(hù)良好，有助于術(shù)后康復(fù)。可能與該術(shù)式解剖層次精準(zhǔn)，能準(zhǔn)確分界盆腔自主神經(jīng)、解剖間隙，對(duì)腸道牽拉刺激小等有關(guān)。且該術(shù)式創(chuàng)口小，有利于患者盡早下床活動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。分析該術(shù)式的安全性，關(guān)閉盆底腹膜恢復(fù)了其完整性，避免腸管和創(chuàng)面的直接接觸，從而避免了各種并發(fā)癥的發(fā)生，但本研究中兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和隨訪1年的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可能與本研究樣本量有限有關(guān)，關(guān)于盆底腹膜關(guān)閉的優(yōu)劣勢(shì)仍需要大量臨床樣本進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)論證。

綜上所述，腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜的APR可縮短低位直腸癌患者住院時(shí)間，保護(hù)患者腸道功能，且不影響治療安全性。