王連忠 沈慧欣 段榮欣

(河北省懷來縣醫(yī)院，河北省懷來縣 075400)

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥，該病發(fā)病急、變化快、病情重，如不及時手術處理，可危及生命[1]。開腹胃大部切除術為傳統(tǒng)急性胃十二指腸潰瘍穿孔的主要治療方法，隨著抗消化性潰瘍藥物在臨床的應用取得顯著效果，消化性潰瘍穿孔的手術方式也發(fā)生了變化，以潰瘍穿孔修補加術后規(guī)律抗?jié)兯幬镏委煘橹?。隨著腹腔鏡外科技術日益提高及普及，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術在基層醫(yī)院已經(jīng)熟練開展，其與開腹修補術相比，手術創(chuàng)傷小，術后痛苦輕，病情恢復快[2-3]。本研究對比分析了在基層醫(yī)院實施腹腔鏡穿孔修補術與開腹穿孔修補術的臨床效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院外科2015年4月至2018年5月收入院進行手術治療的67例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料，根據(jù)手術方式分為開腹組(n=32，行常規(guī)開腹穿孔修補術)與腔鏡組(n=35，行腹腔鏡穿孔“8”字修補術)。兩組患者性別、年齡、腹痛就診時間、穿孔部位等差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 兩組患者入院后完善常規(guī)檢查，給予胃腸減壓，留置導尿管，胃管注入亞甲藍2 mL+生理鹽水30 mL，建立靜脈通道，均在全身麻醉下手術。

1.2.1 開腹組 患者取平臥位，全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，在上腹部正中做長約10 cm的縱向切口，逐層切開入腹探查，術中證實為胃或十二指腸穿孔(如果為胃穿孔，行常規(guī)病理檢查)，沿穿孔縱軸以7號絲線間斷全層縫合3針，局部覆蓋大網(wǎng)膜并固定，行腹盆腔沖洗，放置盆腔引流管，另戳孔引出固定，逐層關閉切口。

1.2.2 腔鏡組 患者取平臥右上肢合攏左上肢外展位，全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)臍部建立CO2氣腹，壓力維持在14 mmHg左右，穿刺10 mm trocar，置入腹腔鏡探查，證實為胃或十二指腸穿孔，術者位于患者左側，扶鏡手位于患者右側，分別于左側鎖骨中線臍上5 cm、右側鎖骨中線臍下3 cm穿刺5 mm trocar作為主操作孔與輔操作孔。吸凈穿孔周圍膿液及食物殘渣(圖1)，如術中探查為胃穿孔，必要時行病理檢查，沿胃及十二指腸縱軸，以1-0可吸收縫線行穿孔“8”字縫合(圖2、圖3)，以大量溫生理鹽水行腹盆腔沖洗至引流液清亮，于右下腹輔操作孔放置盆腔引流管一根。兩組術后均給予消炎、抑酸、補液及糾正酸中毒等對癥治療并行系統(tǒng)抗?jié)兯幬镏委煛?/p>

圖1 胃穿孔周圍可見大量膿苔 圖2 腹腔鏡下胃穿孔修補 圖3 胃穿孔腹腔鏡“8”字修補后

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者手術時間、術后第1天疼痛評分(切口疼痛采用Prince-Henry評分法[4]：咳嗽時無疼痛為0分；咳嗽時有疼痛為1分；安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛為2分；安靜時有較輕疼痛，可以忍受為3分；安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受為4分)、術后第1天血清C反應蛋白(C reactive protein，CRP)水平、術后第1天白細胞(white blood cell，WBC)計數(shù)、術后首次肛門排氣時間、術后首次進食時間、住院時間、住院治療費用、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后情況比較 與開腹組比較，腔鏡組患者手術時間、住院時間短，術后第1天疼痛評分、血清CRP水平及WBC計數(shù)低，術后首次肛門排氣時間、術后首次進食時間早，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組住院治療費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后情況比較 (x±s)

續(xù)表2

2.2 術后并發(fā)癥情況比較 與開腹組比較，腔鏡組患者術后切口感染和術后1年粘連性腸梗阻發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組腹盆腔膿腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

由于藥物治療可以治愈消化性潰瘍，外科手術僅適用于發(fā)生并發(fā)癥的患者，因而手術方式也發(fā)生了改變[5]。在H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑及抗幽門螺桿菌藥物的聯(lián)合應用之前，胃及十二指腸潰瘍穿孔多采用胃大部切除術，它可以一次性解決穿孔和潰瘍兩個問題。但術后早期及晚期并發(fā)癥發(fā)生風險增加，因手術創(chuàng)面大，破壞了正常胃十二指腸解剖生理，術后出血、胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或吻合口漏及粘連性腸梗阻明顯增加[6]。因此急性胃十二指腸潰瘍穿孔應首選穿孔修補術，術后給予系統(tǒng)抗?jié)兯幬镏委煟梢詼p少傳統(tǒng)開腹胃大部切除術給患者帶來的手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥。

經(jīng)臨床實踐證實，行腹腔鏡下急性胃十二指腸潰瘍穿孔修補術，術后患者痛苦輕，恢復快[7-9]。在腹腔鏡下穿孔修補術中，腹部切口總長度短，且切口分散布局，術后疼痛輕微[10]，患者下床活動較早，且器械操作對腹腔及胃腸道干擾小，手術創(chuàng)傷應激反應小[11]，胃腸蠕動恢復快，患者能夠盡早進食，機體康復快，從而縮短住院時間。本研究結果顯示，腔鏡組手術時間、術后首次肛門排氣時間、術后第1天疼痛評分、術后第1天血清CRP水平及WBC計數(shù)、術后首次進食時間、住院時間均優(yōu)于開腹組(均P<0.05)。腔鏡組術后疼痛輕，主要表現(xiàn)在圍術期，這正是患者所期望的。

開腹手術因創(chuàng)傷大，術后粘連性腸梗阻發(fā)生率高于腔鏡微創(chuàng)術[12]。本研究兩組患者術后隨訪1年，腔鏡組及開腹組粘連性腸梗阻發(fā)生率分別為2.86%(1/35)和21.88%(7/32)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腔鏡組術后粘連性腸梗阻發(fā)生率低，原因可歸結為：(1)腔鏡組腹腔臟器免于暴露體外，操作時避免手套及紗布刺激，無傳統(tǒng)開腹腹壁拉鉤創(chuàng)傷影響，有利于胃腸道蠕動功能盡早恢復；(2)腔鏡組患者術后腹壁切口疼痛輕微，能夠盡早下床活動，促進胃腸道功能恢復。腔鏡下手術操作與開腹手術相比，腔鏡下手術視野好，腹盆腔沖洗滿意，術后腹盆腔膿腫發(fā)生率低，但本研究中與開腹組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腔鏡下手術腹部切口小，且有trocar保護，切口感染率低于開腹手術(均P<0.05)，這與王健等[13]研究結果相符。

本研究結果顯示，腔鏡組住院治療費用與開腹組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因腔鏡下穿孔修補與開腹修補相比不增加耗材。腔鏡組患者術后胃腸功能恢復快，能夠盡早進食，減少靜脈營養(yǎng)，因腸內營養(yǎng)物能夠直接和腸黏膜接觸，預防腸黏膜萎縮，保護腸道屏障，提高機體免疫力，有利于創(chuàng)傷的修復[14]，更符合胃腸道生理，所以減輕患者痛苦的同時不增加其經(jīng)濟負擔。

腔鏡下急性胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的心得體會：(1)術前準備時胃管注入亞甲藍2 mL+生理鹽水30 mL，便于術中快速找到穿孔部位。(2)穿孔修補時，因潰瘍黏膜面往往大于穿孔漿膜面，故于漿膜面縫針時應距穿孔邊緣0.8～1 cm為宜，且應選擇1-0可吸收線，因潰瘍穿孔致周圍組織水腫、質硬，細線容易造成切割損傷，且打結收線時松緊要適宜，避免收線時用力過猛導致水腫引起組織開裂。(3)行胃潰瘍穿孔修補縫針時最好于正常胃壁組織垂直進針，潰瘍穿孔處引出，再由潰瘍穿孔處進針，潰瘍穿孔已縫針對稱緣胃壁垂直引出，可以避免縫合胃后壁?？p合十二指腸球部潰瘍穿孔時，進針方向應與腸腔方向保持一致，可避免術后腸腔狹窄。(4)腹腔沖洗時應選用溫生理鹽水，保護腸管，便于腸蠕動盡早恢復，減輕術后腹脹。沖洗時利用腔鏡下視野好的優(yōu)勢，變換床位，徹底沖洗腹盆腔，減少術后并發(fā)癥。(5)選用三孔法，其中右下腹部5 mm戳孔，可為盆腔引流管所用，故在戳孔時應指向盆腔，能夠保證術后盆腔引流管通暢，避免腹壁擠壓致引流管成角，真正起到引流作用。

綜上所述，急性胃十二指腸潰瘍穿孔選擇腹腔鏡修補術，術后患者痛苦輕、創(chuàng)傷應激反應小、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少，治療效果顯著，且住院治療費用與常規(guī)開腹手術相當，是一種行之有效的手術方式。在基層醫(yī)院，如果已開展腹腔鏡，可以作為急性胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的首選方式。