衛(wèi)永強 李 玲 農(nóng)冬梅 李秀娟

(崇左市人民醫(yī)院婦科計劃生育科，廣西崇左市 532200)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊部位的異位妊娠，是指受精卵在既往剖宮產(chǎn)瘢痕組織上著床的現(xiàn)象[1]。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥，其患病率隨著剖宮產(chǎn)率的上升而增高，如患者未能及時終止妊娠或處理不當，致使胎盤植入瘢痕組織，可導(dǎo)致嚴重的子宮破裂及大出血，最終影響生育功能甚至致死[2]。臨床上治療CSP的常規(guī)方法是清宮術(shù)，但存在手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多、治療效果及血清β-人絨毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平控制欠佳等缺點。經(jīng)陰道手術(shù)是一種經(jīng)自然腔道路徑的手術(shù)，可減少手術(shù)創(chuàng)面及瘢痕形成[3]。目前有關(guān)經(jīng)陰道手術(shù)應(yīng)用于CSP的治療鮮有報道，故本研究擬通過探討經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP的臨床效果，為CSP的臨床治療提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年12月我院收治的CSP患者作為研究對象。納入標準：(1)符合CSP的臨床診斷標準,且為Ⅱ型或 Ⅲ型CSP[4]；(2)無本研究相關(guān)手術(shù)禁忌證；(3)為初次診治；(4)妊娠包塊≤6 cm；(5)患者知情同意。排除標準：(1)合并凝血功能障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)存在心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；(4)合并認知功能或神經(jīng)功能障礙。最終納入78例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各39例。對照組年齡21～36(27.33±5.47)歲；孕4～9(6.51±2.46)周；產(chǎn)次為1～2次，孕次為2～5次。觀察組年齡22～35(26.85±5.74)歲；孕4～9(6.63±2.32)周；產(chǎn)次為1～2次，孕次為2～4次。兩組年齡、孕周等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行宮腔鏡下清宮及瘢痕妊娠病灶電切術(shù)，必要時對妊娠部位行等離子雙極電凝止血。(1)術(shù)前72 h給予患者肌注甲氨蝶呤( 生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32026443，規(guī)格：100 mg/支)，劑量按照體表面積推算，為50 mg/m2；(2)進行持續(xù)性硬膜外麻醉，如患者血清β-hCG>100 IU/L，且采用超聲檢測確定患者局部不存在血流瘢痕基層組織范圍≥3 mm，則符合清宮術(shù)手術(shù)要求[5]；(3)擴張子宮頸，在宮腔鏡下明確妊娠部位，并行吸宮術(shù)，清除妊娠病灶，等離子雙極電凝妊娠著床部位出血點，徹底止血，如止血困難，予留置一次性硅膠三腔尿管，球囊注水20 mL壓迫止血，術(shù)后24～72 h取出，并注意觀察陰道出血情況。

1.2.2 觀察組 行經(jīng)陰道手術(shù)[6]。(1)患者全身麻醉，排空膀胱內(nèi)容物，充分露出宮頸前唇并向下牽拉；(2)取腎上腺素生理鹽水(0.3 mg腎上腺素與100 mL生理鹽水混合)注入膀胱宮頸間隙，利用水壓打開間隙；(3)待膀胱與宮頸分離后,將膀胱移至腹膜折疊組織,暴露子宮峽部、瘢痕組織；(4)徹底清除、修剪瘢痕組織，直至暴露正常組織；(5)使用探條指引縫合子宮切口漿膜層及肌層,常規(guī)縫合陰道黏膜；(6)將切除的瘢痕組織送病理檢查。

1.3 觀察指標 (1)治療效果：術(shù)后14 d對所有患者進行隨訪，觀察手術(shù)療效。無效為臨床癥狀輕度或不改善，存在嚴重并發(fā)癥；有效為臨床癥狀顯著改善，但尚存在陰道輕微出血現(xiàn)象；顯效為臨床癥狀消失且無并發(fā)癥發(fā)生。成功率=(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。(2)手術(shù)相關(guān)指標：在治療期間詳細記錄所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及住院費用。(3)血清β-hCG水平：分別在術(shù)前1 d以及術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d檢測患者的血清β-hCG值，血清β-hCG值越高，說明子宮瘢痕處新生血管血流越豐富。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，定性資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗；定量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較行t檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患者的治療成功率為97.44%，高于對照組的74.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.773，P=0.009)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量、住院時間、住院費用均少/短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 (x±s)

2.3 手術(shù)前后血清β-hCG水平比較 術(shù)前1 d，觀察組患者的血清β-hCG水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d，觀察組的血清β-hCG水平低于對照組(F組間=6 239.000，P組間<0.001)，兩組的血清β-hCG水平均有隨時間變化而降低的趨勢(F時間=167.300，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=75.040，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清β-hCG水平比較 (x±s，IU/L)

3 討 論

目前CSP的病因及發(fā)病機制尚不明確，其與正常妊娠的比例為1 ∶1 221，占異位妊娠的1.05%[8]。子宮肌發(fā)育不良、剖宮產(chǎn)次過多、剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)不到位等因素，可使子宮瘢痕部位肌肉殘缺不足，瘢痕組織較薄，當再次妊娠時發(fā)生CSP，受精卵著床及胎盤植入后，隨著胚胎的生長發(fā)育，極有可能發(fā)生瘢痕部位出血、穿孔、破裂等，危及患者的生命[9]。

妊娠囊或妊娠包塊處于既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位或子宮前壁峽部位置，且其與膀胱間隙中的子宮前壁下段肌層變薄或中斷等是CSP的典型表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療成功率顯著高于對照組(97.44%vs.74.36%，P<0.05)；術(shù)中出血量、住院時間、住院費用均顯著少/短于對照組(均P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d的血清β-hCG水平均顯著低于對照組 (均P<0.05)，且兩組的血清β-hCG水平均有隨時間變化而降低的趨勢(P<0.05)。說明與傳統(tǒng)的清宮術(shù)比較，采用經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP能夠顯著提高治療成功率，減少術(shù)中出血量和住院費用，縮短住院時間，降低血清β-hCG水平。分析其原因：(1)經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP不僅能夠徹底清除子宮瘢痕上的妊娠病灶，阻斷了子宮瘢痕上新生血管的血流，降低了血清β-hCG水平，而且能夠清除既往剖宮產(chǎn)遺留的瘢痕缺陷，同時手術(shù)創(chuàng)傷小，不損傷病灶周圍的血管，有效減少了術(shù)中出血量[10]。(2)經(jīng)陰道行病灶切除，手術(shù)操作更簡便易行，且無切口，恢復(fù)較快，縮短了住院時間，且免去了特殊器械的使用，降低了住院費用。(3)經(jīng)陰道手術(shù)治療過程中，手術(shù)操作者可準確掌握妊娠部位組織及周圍血管的位置，使妊娠部位病灶組織被切除得更完全，提高了治療效果，且?guī)椭颊叽_保了子宮的完整性，將對生育功能的損傷降至最低。(4)采用宮腔鏡清宮過程中，刮匙在宮腔內(nèi)操作不易觸及妊娠囊及滋養(yǎng)組織，且清宮極易造成子宮穿孔、破裂甚至大出血，刮宮術(shù)只適用于孕周<7周，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度≥3.5 mm的患者[11]；而經(jīng)陰道手術(shù)具有微創(chuàng)性，患者恢復(fù)快且更容易接受。經(jīng)陰道手術(shù)要求術(shù)前做MRI、超聲等檢查明確膀胱與瘢痕妊娠的狀況，向患者膀胱宮頸間隙緩慢注入腎上腺素生理鹽水(0.3 mg腎上腺素與100 mL生理鹽水混合)，是為了保護膀胱。切除妊娠病灶后修補子宮切口，同時清除了既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位缺陷。本研究因樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，故還需更大樣本量的研究進一步證實。

綜上所述，經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP的臨床效果顯著，能夠快速使血清β-hCG水平降至正常，手術(shù)治療成功率高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。