梁家強(qiáng) 寧麒銘 陳忠彪 黎木淦 伍朝德 覃 杰

(玉林市第一人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，廣西玉林市 537000)

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念是采用一系列具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍術(shù)期處理方式，盡量減少生理和心理應(yīng)激反應(yīng)對(duì)內(nèi)平衡的影響，加快患者生理功能的恢復(fù)[1]。FTS理念自Kehlet等[2]提出后被廣泛應(yīng)用于普通外科、婦科以及胸心外科手術(shù)中。腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表，應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中療效確切、切口小，且安全性高[3]，但關(guān)于FTS理念與腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中的效果，目前尚存爭(zhēng)論。為此，本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，觀察在FTS理念指導(dǎo)下的結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及并發(fā)癥的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年5月在本院結(jié)直腸肛門外科進(jìn)行手術(shù)治療的100例結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)分為兩組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腸鏡及病理檢查確診；年齡<80歲；根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)第八版分期為Ⅰ～Ⅲ期；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；惡病質(zhì)者；合并腸梗阻需急診手術(shù)者；合并糖尿病者；長(zhǎng)期使用激素者；術(shù)中行聯(lián)合臟器切除者；合并心肺等重要臟器重度功能不全者；既往腹部手術(shù)史不能建立CO2氣腹者；不接受FTS理念治療者。觀察組男30例，女20例；年齡45～78(64.7±9.6)歲；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例；行Dixon手術(shù)18例，左半結(jié)腸切除術(shù)10例，右半結(jié)腸切除術(shù)10例，橫結(jié)腸切除術(shù)5例，乙狀結(jié)腸切除7例。對(duì)照組男27例，女23例；年齡45～76(62.9±8.7)歲；TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期18例，Ⅲ期25例；行Dixon手術(shù)15例，左半結(jié)腸切除術(shù)13例，右半結(jié)腸切除術(shù)8例，橫結(jié)腸切除術(shù)9例，乙狀結(jié)腸切除5例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組按照完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)或全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。手術(shù)步驟參考《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018 版)》[4]：(1)麻醉后取合適體位，建立氣腹，置入穿刺器；(2)腹腔探查確定病變部位、有無(wú)淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移等；(3)解剖相應(yīng)的血管，夾閉后離斷，同時(shí)清掃血管根部淋巴結(jié)；(4)游離腫瘤所在腸管；(5)腹部做小切口，體外切除腸管；(6)消化道重建；(7)關(guān)閉小切口，放置引流管，縫合戳口。對(duì)照組按照CME或TME原則行開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)：麻醉后取合適體位，腹部做切口，參照觀察組方法離斷血管、清掃淋巴結(jié)、游離腸管、腸管切除及消化道重建。

1.2.2 圍術(shù)期處理 兩組圍術(shù)期均采用FTS 措施[5]，包括術(shù)前6 h禁食，手術(shù)前夜及術(shù)前2 h口服碳水化合物各400 mL；預(yù)防性使用抗生素；術(shù)前不常規(guī)留置胃管；麻醉后留置尿管，術(shù)后24 h拔除；采用短半衰期藥物全麻；術(shù)后采用包括硬膜外鎮(zhèn)痛泵在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛，減少或避免阿片類藥物；術(shù)后盡早拔除腹腔引流管；術(shù)中、術(shù)后限制性補(bǔ)液；術(shù)中嚴(yán)格保溫；術(shù)后早期恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后當(dāng)日強(qiáng)制性下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；(2)手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d、5 d測(cè)定白細(xì)胞(white blood cells, WBC)計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平；(3)手術(shù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+；(4)術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(5)住院費(fèi)用及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量顯著減少，手術(shù)切口長(zhǎng)度顯著縮短 (均P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P>0.05) 。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的WBC計(jì)數(shù)、CRP及IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1 d、3 d、5 d，兩組患者的WBC計(jì)數(shù)、CRP及IL-6水平均較術(shù)前升高(均P<0.05)。術(shù)后1 d，觀察組的WBC計(jì)數(shù)、CRP及IL-6水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)； 術(shù)后3 d,觀察組的CRP、IL-6水平低于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組的WBC計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，觀察組的CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組的WBC計(jì)數(shù)及IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 手術(shù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 術(shù)后兩組患者的CD3+和CD4+含量及CD4+/CD8+值均比術(shù)前降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 (x±s)

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用比較 觀察組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用比較 (x±s)

2.5 并發(fā)癥情況 觀察組共有8例(16.0%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組共有9例(18.0%)患者發(fā)生并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.071，P=0.790)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 (n)

3 討 論

對(duì)于結(jié)直腸癌患者，手術(shù)是其主要治療手段，但手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)將導(dǎo)致一系列的神經(jīng)-體液反應(yīng)，促進(jìn)各種炎性因子釋放，加快機(jī)體代謝，引起免疫功能抑制，進(jìn)而可能引起器官功能不全及產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，從而影響患者的術(shù)后康復(fù)[6]。FTS理念旨在減輕手術(shù)操作對(duì)患者組織和器官的損傷，最大限度地降低圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，以加速患者的康復(fù)[7]。而腹腔鏡技術(shù)切口小、出血少，而且其放大作用使得手術(shù)視野更清晰開(kāi)闊，操作更精準(zhǔn)，對(duì)周圍組織損傷更小，也可減輕手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)?；贔TS理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用能減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，但這一研究結(jié)果目前仍有爭(zhēng)議。謝正勇等[8]開(kāi)展了FTS理念指導(dǎo)下的結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表明FTS理念聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)并不能進(jìn)一步改善患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。但King等[9]的研究結(jié)果顯示，在FTS理念指導(dǎo)下，與行開(kāi)腹手術(shù)組患者相比，行腹腔鏡手術(shù)組患者的康復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間更短，再住院率更低，而兩組并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)情況及住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

本研究選取100例行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)照研究，探討在結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用FTS理念指導(dǎo)聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，與行開(kāi)腹手術(shù)患者相比，行腹腔鏡手術(shù)組患者的手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間提前(均P<0.05)；但兩組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但值得注意的是腹腔鏡手術(shù)組住院費(fèi)用偏高(P<0.05)。表明FTS理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)在不影響結(jié)直腸癌的根治、不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下，能更有效地減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。

圍術(shù)期患者的緊張、焦慮、饑餓、疼痛等生理、心理反應(yīng)，以及補(bǔ)液、各種導(dǎo)管、麻醉及外科手術(shù)等治療措施均可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致傷口延期愈合，或傷口、肺部及泌尿系感染，多器官衰竭，甚至引發(fā)腫瘤擴(kuò)散，影響患者的康復(fù)[10]。CRP是一種非特異性的急性反應(yīng)蛋白，創(chuàng)傷或炎癥后由肝臟產(chǎn)生，術(shù)后血清CRP含量可反映手術(shù)創(chuàng)傷引起應(yīng)激反應(yīng)的程度。IL-6是在手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激下由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生并激活，IL-6水平與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。Wang等[11]研究表明接受腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的結(jié)直腸癌患者，術(shù)后CRP均較術(shù)前增高，但開(kāi)放手術(shù)組更為顯著。Wichmann等[12]研究表明腹腔鏡組與開(kāi)放組結(jié)直腸癌患者術(shù)后IL-6均較術(shù)前增高，但在同一時(shí)間內(nèi)，腹腔鏡組患者術(shù)后IL-6明顯低于開(kāi)放組。本研究結(jié)果顯示，在FTS理念指導(dǎo)下的結(jié)直腸癌患者中，腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后WBC計(jì)數(shù)、CRP及IL-6水平與開(kāi)放手術(shù)組相當(dāng)或明顯低于開(kāi)放手術(shù)組，與Wang等[13]研究結(jié)果一致。表明FTS理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)更能減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

另外，手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)及圍術(shù)期的治療措施均會(huì)影響免疫系統(tǒng)，甚至引起術(shù)后免疫抑制，導(dǎo)致CD3+和CD4+含量及CD4+/CD8+比值降低。細(xì)胞免疫是抗腫瘤的重要機(jī)制之一，避免細(xì)胞免疫抑制對(duì)改善結(jié)直腸癌患者的預(yù)后起到重要作用[14]。有研究表明，F(xiàn)TS理念指導(dǎo)下使用腹腔鏡技術(shù)的結(jié)直腸手術(shù)對(duì)患者術(shù)后CD3+和CD4+細(xì)胞含量以及CD4+/CD8+比值的影響較小，而在傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理下，上述免疫指標(biāo)均明顯減少，表明腹腔鏡技術(shù)和FTS理念均有效抑制了術(shù)后炎癥因子的釋放，減少了圍術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，為術(shù)后細(xì)胞免疫提供了良好的保護(hù)作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，在FTS理念指導(dǎo)下的結(jié)直腸癌手術(shù)的患者中，腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組在術(shù)后相應(yīng)時(shí)間內(nèi)的CD3+和CD4+含量以及CD4+/CD8+比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?？赡茉颍篊O2氣腹產(chǎn)生的高碳酸血癥對(duì)T淋巴細(xì)胞有毒性作用，以及腹腔鏡操作中較多地使用電凝技術(shù)，造成周圍組織熱損傷，從而影響機(jī)體免疫功能[17]。

綜上所述，F(xiàn)TS理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中可有效地減少圍術(shù)期創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，抑制術(shù)后的炎癥因子釋放，為術(shù)后細(xì)胞免疫提供了良好的保護(hù)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥，有利于促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。