鞠 剛

(泰州市人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇省泰州市 225300)

腰椎間盤包括外圍的纖維環(huán)、上下兩部分的終板和中間的髓核，當(dāng)腰椎間盤出現(xiàn)不同程度的老化后，因外力或長(zhǎng)期負(fù)荷，髓核組織由破裂的纖維環(huán)出口突出，壓迫后方椎管內(nèi)的神經(jīng)，患者出現(xiàn)腰痛和下肢麻木、疼痛等癥狀[1]，臨床上稱為腰椎間盤突出癥。髓核游離型椎間盤突出癥是指大塊髓核經(jīng)嚴(yán)重破裂的纖維環(huán)出口進(jìn)入椎管內(nèi)，并向兩側(cè)游離，甚至進(jìn)入硬膜囊內(nèi)擠壓馬尾神經(jīng)。髓核游離型椎間盤突出可分為低度游離、高度游離和極高度游離，當(dāng)游離髓核移位至椎弓根下部甚至達(dá)到中上部時(shí)為高度向上游離。在臨床治療中，椎弓根及椎間孔內(nèi)的神經(jīng)組織與血管遮擋游離髓核，使椎間孔鏡視野變小，導(dǎo)致既往椎間孔鏡手術(shù)成功率偏低[2]。本研究旨在對(duì)比經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路和經(jīng)椎板間入路兩種手術(shù)方法治療髓核高度上游離椎間盤突出癥的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年4月在我院就診的髓核高度上游離椎間盤突出癥并獲得隨訪的76例患者的臨床資料，其中經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路治療的38例患者納入觀察組；基線資料與觀察組匹配，且經(jīng)椎板間入路治療的38例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髓核高度上游離椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合手術(shù)指征；患者知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能不全、處于妊娠期及有出血傾向、中央性骨性椎管狹窄癥等不適證。觀察組男22例，女16例；年齡33～60(45.13±5.28)歲。對(duì)照組男20例，女18例；年齡37～59(44.62±6.16)歲。兩組年齡、性別、BMI、病變部位等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 行經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路[3]椎間孔鏡手術(shù)。囑患者取側(cè)臥位，用墊子墊高病變節(jié)段的對(duì)側(cè)，打開患側(cè)椎間孔，用合適的墊子墊于膝關(guān)節(jié)間，在骨盆及腋下使用束縛帶固定，避免軀體向前傾斜。術(shù)前，對(duì)手術(shù)側(cè)髂嵴線、棘突中線、側(cè)位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣連線進(jìn)行標(biāo)記。側(cè)位X線透視沿棘突后緣連線(A線)；正位X線透視椎弓根投影下緣與棘突中線交點(diǎn)向尾側(cè)成約15°(B線)，A、B兩線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，局麻后采用穿刺針(1.2 mm)逐層穿刺至椎間孔外區(qū)域，再對(duì)椎間孔進(jìn)行局部麻醉。繼續(xù)在側(cè)位X線透視下，將穿刺針?biāo)偷缴详P(guān)節(jié)突后，緊貼骨面經(jīng)椎間孔向椎體后緣穿刺，全程需實(shí)時(shí)進(jìn)行穿刺方向調(diào)整。穿刺針頭不能超過(guò)棘突連線(透視監(jiān)控)，當(dāng)側(cè)位穿刺至上位椎體后緣時(shí)，方可拔出內(nèi)芯，取亞甲藍(lán)和碘海醇混合液(1 ∶4)2 mL注入。將導(dǎo)絲插入后，切開皮膚，使用擴(kuò)張管依次對(duì)腰背筋膜進(jìn)行擴(kuò)張。擴(kuò)張完成后，采用骨鉆沿導(dǎo)絲擴(kuò)張至靶點(diǎn)后退出，沿導(dǎo)絲穿入鉆頭后，安置套筒，正位透視顯示工作套管尖接近棘突連線時(shí)，在上位椎體椎弓根下緣處將工作套管進(jìn)行固定，鉗夾藍(lán)染的髓核組織，對(duì)出口神經(jīng)根及硬膜囊腋?jìng)?cè)腹側(cè)減壓，當(dāng)神經(jīng)根自主搏動(dòng)且神經(jīng)根腹側(cè)完全松弛后，調(diào)整通道位置，在椎間隙平面上成型纖維環(huán)，縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組 行經(jīng)椎板間入路[4]椎間孔鏡手術(shù)。囑患者取俯臥位，利用X線定位病變節(jié)段椎板間隙，完成消毒鋪巾、清潔皮膚等常規(guī)工作。手術(shù)采用局部麻醉操作，在皮膚定位位置，做長(zhǎng)度約為8 mm的縱向切口，分離腰背筋膜及多裂肌至下位椎板上緣的位置，沿?cái)U(kuò)張器放入工作套管，然后取出擴(kuò)張器，放置內(nèi)窺鏡，充分暴露視野。在內(nèi)鏡視野下去除局部骨質(zhì)，充分游離黃韌帶，暴露神經(jīng)根走行，切除腋路及肩路位置突出的椎間盤組織、髓核組織，以及松動(dòng)的髓核，使用射頻刀止血后，退出工作套管，黃韌帶自然復(fù)位，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間；記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1年腰痛VAS評(píng)分和下肢疼痛VAS評(píng)分，總分值均為10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，分值越高表示疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的切口長(zhǎng)度顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 手術(shù)前后腰痛和下肢疼痛VAS評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后1年，兩組患者的腰痛VAS評(píng)分及下肢疼痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組術(shù)后24 h、術(shù)后1年腰痛VAS評(píng)分及下肢疼痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后腰痛和下肢疼痛VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

3 討 論

隨著對(duì)椎間孔局部解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不斷提升，術(shù)者在內(nèi)窺鏡直視下，可取出突出或者脫出的椎間盤致壓物，行局麻或者腰麻的患者能夠感受到手術(shù)的全過(guò)程，對(duì)手術(shù)的感受和感知較清晰。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)而言，椎間孔鏡或者脊柱全內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)局部肌肉組織的損傷明顯減少，而且對(duì)于腰椎的一些重要骨關(guān)節(jié)韌帶、結(jié)構(gòu)基本沒有破壞，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[5-6]。臨床中常見髓核游離型椎間盤突出癥，癥狀明顯伴有嚴(yán)重疼痛，同時(shí)常合并神經(jīng)根功能損傷及異常，常規(guī)保守治療效果較差。髓核向上游離通常位于Kambin三角頂點(diǎn)周圍，Kambin三角是由下位椎體的上緣、硬脊膜外緣與出口神經(jīng)根后內(nèi)緣構(gòu)成的直角三角形區(qū)域，其頂點(diǎn)椎間孔上緣處分布著出口神經(jīng)根和血管，走行于椎弓根上下并于椎間孔穿出，于此處入路容易損傷血管、神經(jīng)，可說(shuō)是經(jīng)椎間孔入路的禁區(qū)[7-9]。但若在不傷及血管、神經(jīng)的前提下在此處建立入路通道，就能夠在不破壞骨性結(jié)構(gòu)的同時(shí)快速摘除髓核。實(shí)際上出口神經(jīng)根會(huì)被向上游離的髓核推向椎間孔外側(cè)，使硬脊膜被推向背側(cè)和對(duì)側(cè)，此時(shí)便會(huì)出現(xiàn)增大的Kambin三角區(qū)域，且該三角平面與冠狀面的夾角也會(huì)變大。而術(shù)中側(cè)臥位使對(duì)側(cè)墊高亦可進(jìn)一步擴(kuò)大Kambin三角區(qū)域，此時(shí)通道方向與Kambin三角平面垂直，可顯著降低出口神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

本研究顯示經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路與經(jīng)椎板間入路的手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路椎間孔鏡手術(shù)治療髓核高度上游離椎間盤突出癥與既往臨床常用的經(jīng)椎板間入路手術(shù)具有相當(dāng)?shù)寞熜?，但?jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路可以縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度(P<0.05)。Kambin三角包含了出口神經(jīng)根(斜邊)、下位椎體的后上緣(底邊)、下位椎體上關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面(高邊)，可作為臨床的操作路徑，通過(guò)Kambin三角，內(nèi)鏡套管可接近出口神經(jīng)根(斜邊)的上部，完成組織(碎片)的切除，或者髓核摘除[12]。本研究中，術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后1年兩組的腰痛VAS評(píng)分及下肢疼痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組術(shù)后24 h、術(shù)后1年腰痛VAS評(píng)分及下肢疼痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(均P<0.05)，提示經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路與經(jīng)椎板間入路同樣可有效減輕髓核高度上游離椎間盤突出癥患者的疼痛。研究[3]認(rèn)為經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路和經(jīng)椎板間入路均不損傷椎體，亦未影響腰椎的穩(wěn)定性，因不切開周圍神經(jīng)組織，術(shù)中不分離和牽拉神經(jīng)根，對(duì)椎管內(nèi)的神經(jīng)和組織干擾極小，椎管內(nèi)幾乎不出血，術(shù)后不會(huì)發(fā)生粘連。經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路很少會(huì)損傷肌肉、韌帶、骨性結(jié)構(gòu)，因而可降低關(guān)節(jié)融合、肌肉不穩(wěn)和椎間狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)硬膜外靜脈系統(tǒng)的破壞也較少，本研究中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。臨床上在治療髓核游離型椎間盤突出癥時(shí)可結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇治療方案。但本研究是一項(xiàng)樣本量較小的回顧性分析，仍需要更大樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路與經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)治療髓核高度上游離椎間盤突出癥具有相當(dāng)?shù)寞熜В娠@著減輕患者疼痛，但經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路可以縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度，更具微創(chuàng)性，降低了椎管內(nèi)神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，臨床上可結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇個(gè)性化治療方案。