吳潤坤，馬家偉，李玉群，陳振清

（肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000）

聲音嘶啞是早期聲門型喉鱗狀細胞癌患者的常見癥狀。早期聲門型喉鱗狀細胞癌的治療強調(diào)在根治腫瘤的基礎(chǔ)上注重患者喉功能的保留和提高其生活質(zhì)量[1]。由Strong[2]首創(chuàng)的顯微喉鏡激光手術(shù)在我國于上世紀90 年代開始推廣應用。其穩(wěn)定的療效和顯著的優(yōu)越性已被普遍認可[3]。本文對我院接診的25 例聲門型喉鱗狀細胞癌患者的臨床資料進行回顧分析，旨在探討用經(jīng)口CO2激光手術(shù)治療早期聲門型喉鱗狀細胞癌的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析2010 年1 月至2019 年6 月肇慶市第一人民醫(yī)院接診的25 例聲門型喉鱗狀細胞癌患者的臨床資料。這25 例患者均為男性；其年齡為42 ～86 歲，中位數(shù)年齡64 歲；其中有T1aN0M0 聲門型喉鱗狀細胞癌患者15 例，T1bN0M0 聲門型喉鱗狀細胞癌患者8 例，T2N0M0 聲門型喉鱗狀細胞癌患者2 例；其中存在腫瘤侵犯前聯(lián)合情況的患者有10 例。這些患者術(shù)前經(jīng)電子喉鏡或全麻支撐喉鏡下喉腫物活檢被確診為患有聲門型喉鱗狀細胞癌。其中排除存在癌細胞頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。

1.2 手術(shù)方法

對這些患者均進行經(jīng)口CO2激光手術(shù)，方法是：在術(shù)前，應用改良的Mallampati 試驗分級（modifiedmal-lampti test，MMT）評分法評估患者的聲門暴露情況。對患者實施全身麻醉，協(xié)助其取仰臥位。予紗塊護齒，經(jīng)口導入支撐喉鏡，挑起會厭，暴露聲門。在高倍顯微鏡下觀察腫瘤邊界，用濕紗塊保護氣囊。若室?guī)д趽跄[瘤的外側(cè)，先用激光切除室?guī)?。若前?lián)合暴露欠佳，改用小口徑喉鏡或前聯(lián)合鏡，用激光從前聯(lián)合上方切開黏膜至甲狀軟骨內(nèi)板，延伸切口至雙側(cè)聲帶，并于距腫瘤邊緣2 ～3 mm 處將其徹底切除。若病變累及聲門下則用30°鼻內(nèi)鏡輔助觀察腫瘤下界，同時切除聲門下腫瘤。若腫瘤累及聲帶突，行杓狀軟骨部分或全部切除。術(shù)中若遇活動性出血，應立即換用帶吸引功能的單極電凝器進行止血處理。術(shù)中行外切緣快速病理檢查的結(jié)果為陰性時結(jié)束手術(shù)，如檢查結(jié)果為陽性則擴大切除直至切緣陰性。因暴露受限無法行激光手術(shù)者，可為其改行開放手術(shù)。

1.3 術(shù)后復查和隨訪

在術(shù)后，這些患者均接受門診復查或電話隨訪。要求患者在術(shù)后的第1 年每個月復查1 次，在術(shù)后的第2 年每3 個月復查1 次，在術(shù)后的第3 年每6 個月復查1 次，在3年后每12 個月復查1 次。通常情況下僅復查電子喉鏡，有特殊情況者行頸部增強CT 檢查。這些患者隨訪的時間為6 ～60 個月，中位隨訪時間為52 個月。

2 結(jié)果

2.1 這些患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

在接受手術(shù)后，這些患者中有9 例患者（均為肥胖、頸短、下頜小的患者）發(fā)生腭咽黏膜瘀血，有8 例患者發(fā)生門齒松動，有1 例患者發(fā)生門齒脫落，有2 例患者發(fā)生舌體麻木，有1 例患者發(fā)生上唇激光燒傷。其中無出現(xiàn)活動性出血或呼吸困難的患者。在術(shù)后3 ～4 個月，這些患者中有2 例患者發(fā)生肉芽腫。在術(shù)后6 個月，這些患者中有6 例患者發(fā)生聲帶前聯(lián)合處粘連。

2.2 這些患者喉功能的恢復情況

這些患者均在術(shù)后1 天恢復經(jīng)口飲食（吞咽無嗆咳），均存在明顯的聲音嘶啞癥狀（可對話交流），其中無接受氣管切開的患者。這些患者的住院時間為5 ～29 d，中位數(shù)住院時間為14 d。

2.3 這些患者的病情復發(fā)情況及生存情況

這些患者中有24 例患者達到術(shù)后無瘤生存的目標，有1 例患者于手術(shù)4 年后病情復發(fā)，行氣管切開+ 雙側(cè)頸淋巴清掃+ 喉部分切除+ 鈦合金支架喉成形術(shù)，術(shù)后追加放療，至今已無瘤生存半年。

2.4 經(jīng)典病例

患者男，64 歲，因“聲嘶1 個月”入院。吸煙30 年，每天約20 支。查體：會厭形態(tài)正常，雙側(cè)聲帶前段、前聯(lián)合見腫物，表面欠光滑，累及聲門下，聲門閉合欠佳。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。電子喉鏡檢查：喉部腫物性質(zhì)待查。聲帶腫物病理檢查：鱗狀細胞癌。對患者進行全麻支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)，術(shù)后密切隨訪。術(shù)后13 個月，患者形成前聯(lián)合瘢痕，仍存在聲音嘶啞的癥狀，可正常經(jīng)口進食，無呼吸困難。詳見圖1 ～6。

圖1 術(shù)前腫瘤侵犯前聯(lián)合

圖2 術(shù)后1 個月創(chuàng)面

圖3 術(shù)后2 個月創(chuàng)面

圖4 術(shù)后3 個月局部肉芽形成

圖5 術(shù)后4 個月肉芽腫增大

圖6 術(shù)后13 個月前聯(lián)合瘢痕形成

3 討論

臨床研究指出，在徹底切除患者的腫瘤及提高其生存率的同時要兼顧其術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。早期聲門型喉鱗狀細胞癌的治療手段包括放療、開放手術(shù)及激光微創(chuàng)手術(shù)[5]。放療具有一定的副作用[6]，開放性手術(shù)對機體的損傷較大。CO2激光手術(shù)具有微創(chuàng)、切割精準、術(shù)后恢復快、費用低廉等優(yōu)點。近年來，此手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應用。有研究指出，治療聲帶原位癌、T1a、部分T1b 及T2 的病變應首選激光手術(shù)[7-8]。充分暴露腫瘤是應用激光將其徹底切除的前提。有學者發(fā)現(xiàn)，頸部屈伸度、過伸位頦舌距、頦甲距、張口間距等均為聲門區(qū)暴露困難的影響因素[9-10]。本研究中應用MMT 評分法評估患者的聲門暴露情況。具體方法如下：協(xié)助患者取端坐位，讓其最大限度地張口，觀察其聲門暴露情況，并將其聲門暴露情況分為1 級（可見懸雍垂、咽腭弓、軟腭）、2 級（可見懸雍垂、咽腭弓，軟腭部分被舌根掩蓋）、3 級（僅可見軟腭）和4 級（軟腭不可見）。聲門暴露1 ～2 級屬于滿意暴露，3 ～4 級為困難暴露（需要改用小號喉鏡或由助手壓喉輔助暴露）。吳嬌嬌等[11]將激光手術(shù)并發(fā)癥分為術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后近期并發(fā)癥和術(shù)后遠期并發(fā)癥。本組患者中出現(xiàn)腭咽黏膜損傷、門齒松動或脫落者均為困難暴露病例（術(shù)中導入支撐喉鏡損傷所致）。上述并發(fā)癥一般無需特殊處理即可自愈，但術(shù)后患者吞咽時可有明顯痛感。可見，術(shù)中操作應輕柔，切忌粗暴，應盡量避免損傷。置入喉鏡前應放置護牙墊，將喉鏡壓于側(cè)切牙或未松動的門齒上可減少門齒脫落。術(shù)中可用濕棉墊保護頜面部，避免因使用激光不慎而損傷頜面部或燒傷上唇。氣管內(nèi)燃燒是激光手術(shù)患者最嚴重的并發(fā)癥[12]。許洪波等[13]推廣實施的預防CO2激光手術(shù)中氣管內(nèi)燃燒的三級策略如下：1）在使用激光前，應在患者聲門下放置濕紗條遮蓋套囊（這是實施所有激光手術(shù)均需采取的基礎(chǔ)預防措施）；2）在使用激光前，應停止為患者吸純氧，改為讓其吸入空氣（適用于存在杓間病變或喉腫物與氣管導管緊密相鄰者）；3）在使用激光前，應為患者拔除氣管導管3 ～5 min（適用于腫瘤位于后聯(lián)合、杓間區(qū)者）。本組患者并未出現(xiàn)氣管內(nèi)燃燒，這可能是因為，我們在采用上述措施的基礎(chǔ)上實施了以下預防措施：1）當患者血氧飽和度穩(wěn)定在98% 以上時，麻醉醫(yī)師將氧氣流量控制在0.4 L/min，空氣流量控制在1.6 L/min，將氧氣吸入濃度控制在30% 以下；2）用低功率、間斷模式的激光對接近氣囊位置的病變組織進行切除；3）及時清除碳化的焦痂、異物；4）一旦出現(xiàn)氣管導管套囊破損，立即予以更換。本組患者中無患者出現(xiàn)術(shù)后活動性出血或喉水腫致呼吸困難的情況。CO2激光可凝固直徑0.5 mm 以下的血管，對小血管有良好的止血作用，但對較大血管的止血效果欠佳。因此，在術(shù)前應常規(guī)準備帶吸引功能的電凝器，當激光無法止血時應立即改用電凝止血，及時吸除焦痂，并用腎上腺素+ 地塞米松棉球輕壓創(chuàng)緣。激光手術(shù)常見的遠期并發(fā)癥包括喉狹窄、肉芽腫形成[14]。本組患者中有2 例患者在術(shù)后3 ～4 個月形成肉芽腫，再次行激光切除。這2 例患者的肉芽腫位于聲門后區(qū)，且體積較大，故予以手術(shù)切除，以防喉狹窄。但并非所有激光手術(shù)后形成的肉芽腫都需要進行切除處理。通常情況下，肉芽組織經(jīng)4 ～6 個月可自然脫落。對于4 個月后仍反復出現(xiàn)無自愈傾向肉芽組織的患者，需考慮其出現(xiàn)腫瘤復發(fā)的可能，應及時予以活檢，以明確診斷其病情。對于位于聲門后區(qū)、影響患者呼吸的肉芽組織，需及時予以手術(shù)處理。本組患者中有6 例患者于術(shù)后6 個月出現(xiàn)聲帶前聯(lián)合處粘連，未進行外科處理，隨訪期間未出現(xiàn)呼吸困難。蔡紅武等[15]指出，激光手術(shù)后聲帶粘連可能與病變侵犯前聯(lián)合、激光使用劑量過大、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后感染致肉芽腫形成等因素有關(guān)。國內(nèi)有學者建議，當病變累及雙側(cè)聲帶時應分次進行手術(shù)[16-17]。但我們認為，應進行一次性的徹底切除，以防殘留腫瘤浸潤生長，進一步累及周圍組織。此外，還應注意以下幾點：1）術(shù)后應鼓勵患者盡早開口講話，以促進其聲帶活動，降低其發(fā)生前聯(lián)合粘連的風險；2）應使用抗生素+激素混合液對患者進行噴喉處理，以減輕其創(chuàng)面水腫的癥狀；3）若患者因瘢痕粘連影響呼吸，應對其進行手術(shù)松解處理。黃志剛等[18]認為，支撐喉鏡下可以暴露的結(jié)構(gòu)都可以予以激光切除。由于前聯(lián)合存在獨特的解剖特點，臨床上對用激光手術(shù)治療累及前聯(lián)合的聲門型喉鱗狀細胞癌的合理性目前仍存在爭議[3,5,14]。相關(guān)的研究指出，在切除累及前聯(lián)合的腫瘤時應注意以下幾點：1）應選用口徑較小的喉鏡或前聯(lián)合鏡，助手應進行壓喉操作，以最大限度地暴露腫瘤；2）應使用激光切除遮擋腫瘤外側(cè)的室?guī)В?）應從前聯(lián)合上方切開黏膜至甲狀軟骨內(nèi)板，延伸切口至雙側(cè)聲帶，并在距腫瘤邊緣2 ～3 mm 處將其徹底切除；4）若腫瘤浸潤甲狀軟骨內(nèi)膜，應將甲狀軟骨內(nèi)板連同腫瘤一并切除；5）對于體積較大的腫瘤可分塊切除，逐步暴露聲門正常結(jié)構(gòu)，以求獲得滿意的操作空間[19]。這樣進行手術(shù)操作的優(yōu)點是，切斷前聯(lián)合腱后聲帶肌會自然回縮，手術(shù)可往較為寬敞的聲門后區(qū)方向推進，術(shù)中配以電凝止血，可在看清腫瘤邊界的基礎(chǔ)上將腫瘤及侵犯的結(jié)構(gòu)一并切除。此外在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，應盡量保留部分聲帶肌，以利于患者術(shù)后嗓音質(zhì)量的恢復[20-21]?；颊咝g(shù)后必須接受嚴密的隨訪，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可疑新生物應及時活檢，若確診病情復發(fā)，應及時再次進行激光手術(shù)切除。若復發(fā)腫瘤侵犯范圍較廣，評估后無法行內(nèi)鏡激光治療，則應改行開放手術(shù)切除。本組患者中僅有1 例患者于手術(shù)4 年后病情復發(fā)，行喉部分切除術(shù)后成功保留了喉功能，術(shù)后追加放療，至今已無瘤生存半年。

綜上所述，用經(jīng)口CO2激光手術(shù)治療早期聲門型喉鱗狀細胞癌的療效確切。此法值得在臨床上推廣應用。