王 芳

（安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，安徽 銅陵 244000）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征、呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病[1]。此病患者可發(fā)生肺源性心臟病、呼吸衰竭等并發(fā)癥。2020 年2 月24 日，正值我國啟動新冠疫情一級響應(yīng)時，我院收治了1 名有多種合并癥的高齡COPD 患者。該患者存在持續(xù)高熱的癥狀，其本人及其家屬均存在較重的心理負(fù)擔(dān)。本文對護(hù)理該患者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并對COPD 的護(hù)理認(rèn)知、護(hù)理原則、臨床心理支持系統(tǒng)構(gòu)建、患者的健康教育方法等進(jìn)行分析與概括。

1 病例資料

患者張XX，男，87 歲，住院號2020000928，因反復(fù)胸悶氣喘兩年，近日再發(fā)加重1 周伴發(fā)熱1 天來院就診。門診擬以“COPD”收住入院。患者入院時（2020 年2 月24 日）, 神志清楚，食欲差，睡眠一般，二便正常，存在慢性心力衰竭、高血壓、慢性腎臟病及白細(xì)胞減少癥等合并癥。入院檢查的結(jié)果為：T 39.4℃，P 80 次/min，R 22次/min,BP 110/70 mmHg。血常規(guī)檢查的結(jié)果為：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.49×109/L。血生化檢查的結(jié)果為：血清N- 端腦利肽前體2251 pg/ml。入院4 天后，患者血常規(guī)檢查的結(jié)果為：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.70×109/L，血小板計(jì)數(shù)12.48×109/L。遵醫(yī)囑對其進(jìn)行抗感染、止痙平喘、抗凝、升白細(xì)胞等對癥治療和護(hù)理。治護(hù)后，患者的一般情況良好，胸悶氣喘較入院時緩解，無發(fā)熱。在院觀察數(shù)日后（2020 年3 月5 日），安排其出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

1）患者存在發(fā)熱、氣喘的癥狀，讓其臥床休息，注意保暖。告知患者家屬發(fā)熱時若有出汗癥狀，及時為其更換汗?jié)竦囊挛铮悦馄涫軟??；颊呦碌匦凶邥r應(yīng)有家屬攙扶，注意預(yù)防跌倒?；颊叽嬖诎准?xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少的情況。因此，應(yīng)限制探視人數(shù)，定時開窗通風(fēng)，保持病室內(nèi)空氣的流通。囑患者勤修剪指甲，避免抓撓皮膚，使用軟質(zhì)牙刷刷牙，避免引起牙齦出血。2）讓患者保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食。讓其盡量進(jìn)食軟質(zhì)食物，飯前至少休息30分鐘。在患者出現(xiàn)高熱癥狀時，注意為其補(bǔ)充水分，并讓其進(jìn)食清淡、易消化的食物。為患者提供舒適的就餐環(huán)境和喜愛的食物，以增加其食欲。注意保持患者的口腔清潔，告知其餐后避免平臥，以促進(jìn)其消化。

2.2 病情觀察

護(hù)理人員加強(qiáng)對患者進(jìn)行巡視，做好以下病情觀察工作：1）觀察患者神志及生命體征的變化情況。2）觀察患者胸悶、氣喘癥狀的嚴(yán)重程度及其是否出現(xiàn)伴隨癥狀。3）觀察患者的營養(yǎng)狀況、肺部體征及其是否發(fā)生慢性呼吸衰竭等并發(fā)癥。4）觀察患者的皮膚有無出血點(diǎn)及青紫瘀斑，觀察其有無牙齦出血，并密切監(jiān)測其血常規(guī)檢查指標(biāo)、血生化檢查指標(biāo)及水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。

2.3 氧療護(hù)理

遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1 ～2 L/min。每天為患者更換1 次濕化瓶及一次性吸氧鼻導(dǎo)管。密切注意患者吸氧后的變化情況，例如其意識狀態(tài)、呼吸頻率、幅度的變化情況及其有無窒息或呼吸停止的情況。對患者及其家屬進(jìn)行用氧知識的宣教。告知患者翻身時要注意防止吸氧導(dǎo)管脫落。

2.4 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、止痙平喘、抗凝、升白細(xì)胞的藥物及中藥湯劑（宜溫服）對患者進(jìn)行治療。在為患者靜脈輸液時，應(yīng)減慢輸液速度，注意觀察其淺靜脈留置針處皮膚的情況，若發(fā)現(xiàn)紅腫、液體外滲應(yīng)及時拔除留置針。注意觀察患者用藥后的反應(yīng)，并對患者及其家屬進(jìn)行用藥知識的宣教。

2.5 呼吸功能鍛煉

COPD 患者活動時易出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，這導(dǎo)致其漸漸習(xí)慣于進(jìn)行胸式呼吸。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、膈肌起搏、吸氣阻力器呼吸鍛煉等訓(xùn)練，以增強(qiáng)其胸、膈呼吸肌肌力。進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練的方法是：讓患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣（吸氣與呼氣時間比為1:2 或1:3），同時收縮腹部。進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練的方法是：指導(dǎo)患者取平臥位，讓其將雙手分別放于前胸部和上腹部。讓患者用鼻緩慢吸氣，使膈肌下降，腹部凸出，然后讓其用口呼氣，同時收縮腹肌，使膈肌隨腹腔內(nèi)壓增高而上抬，以推動腹部氣體的排出。

2.6 心理護(hù)理

COPD 患者因病程長、病情呈進(jìn)行性加重的趨勢，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)性心理[2]。護(hù)理人員應(yīng)主動關(guān)心體貼患者，對其進(jìn)行情志護(hù)理。與患者及其家屬共同為患者制定康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者出現(xiàn)焦慮情緒時，教會其緩解焦慮的方法，例如進(jìn)行聽輕音樂、下棋等娛樂活動。向患者及其家屬講解COPD 發(fā)生、發(fā)展的原因和治療知識，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對自身病情。

2.7 健康教育

護(hù)理人員指導(dǎo)患者了解使其病情加重的因素，告知其避免吸入粉塵和刺激性氣體，避免與呼吸道感染患者接觸[3]。讓其根據(jù)氣溫變化及時增減衣物，預(yù)防感冒。在患者出院后，指導(dǎo)其家屬協(xié)助其進(jìn)行家庭氧療。向患者及其家屬講解進(jìn)行氧療的目的、必要性及治療期間需要注意的事項(xiàng)。具體的注意事項(xiàng)包括：應(yīng)注意安全，供氧裝置運(yùn)行時嚴(yán)禁煙火；吸氧管需每日更換；宜采取低流量吸氧，且每日吸氧的時間不宜少于10 ～15 小時，夜間吸氧不宜間斷。告知患者及其家屬，患者呼吸困難的癥狀減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加是其接受氧療有效的表現(xiàn)。

3 討論

3.1 確立清晰的COPD 護(hù)理認(rèn)知是對患者實(shí)施正確護(hù)理的前提和基礎(chǔ)

COPD 是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。此病患者的死亡率較高。有研究指出，在對COPD 患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，若僅注重醫(yī)囑的執(zhí)行，通常無法取得良好的效果。希波克拉底說過：“了解什么樣的人得了病，比了解一個人得了什么病更重要”[4]。這說明，患者的生活經(jīng)歷、精神情感、生活階層甚至宗教信仰等特征都應(yīng)納入到疾病治療因素的分析要素中。同理，在對COPD 患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，既要遵循基本的護(hù)理常規(guī)，同時還必須對具體護(hù)理對象的特殊性予以把握。本研究中所選患者的年齡高達(dá)87 歲，入院時其體溫高達(dá)39.4℃。該患者存在慢性心力衰竭、高血壓、慢性腎臟病及白細(xì)胞減少癥等多種合并癥，其入院時正值我國新冠疫情暴發(fā)，全市社區(qū)封閉，社會普遍存在焦慮、緊張的情緒氛圍。因呼吸疾病引發(fā)的高熱癥狀對患者本人及其親屬，乃至整個病區(qū)而言都是催生不同程度心理焦灼感的原因?？梢哉f高齡、高熱、多種合并癥及特殊時空環(huán)境引發(fā)的緊張負(fù)面心理是對患者進(jìn)行護(hù)理過程中必須把握的要素特征。

3.2 高齡COPD 伴多種合并癥患者的護(hù)理必須堅(jiān)持全面性、系統(tǒng)性原則

在COPD 患者入院后，臨床上通常會先針對其呼吸阻塞癥狀進(jìn)行用藥治療。但由于其常伴有多種合并癥，其在接受上述治療時易出現(xiàn)其他病癥加重的情況。本研究中所選患者的呼吸阻塞癥狀在得到改善后，出現(xiàn)了血小板和白細(xì)胞減少的情況。這引起了患者的恐慌反應(yīng)。此時，應(yīng)對其進(jìn)行個體化的護(hù)理，以利于其康復(fù)。全面系統(tǒng)地認(rèn)知把握COPD 的各項(xiàng)特征，做到精細(xì)的護(hù)理觀察和敏銳的護(hù)理反應(yīng)，及時實(shí)施相應(yīng)的動態(tài)護(hù)理調(diào)整是確保有效護(hù)理的基礎(chǔ)。不可否認(rèn)的是，醫(yī)生對患者的病愈是起決定作用的。但是護(hù)理觀察、護(hù)理反應(yīng)是否精細(xì)敏銳，不僅影響患者病愈康復(fù)的速度，還具有防止其發(fā)生意外風(fēng)險事件的重要作用。臨床醫(yī)生對患者疾病的認(rèn)知主要依據(jù)各種檢驗(yàn)報(bào)告，而臨床護(hù)理認(rèn)知主要來源于對患者臨床行為、心理反應(yīng)（包括主訴）的觀察，具有直接性、快捷性、生動性等特征。COPD 的臨床護(hù)理應(yīng)堅(jiān)持全面性、系統(tǒng)性的原則，在制定護(hù)理方案時應(yīng)全面考慮患者的合并癥等因素，并注意各種合并癥的變化評價，及時做出護(hù)理反應(yīng)。

3.3 為高齡COPD 患者構(gòu)筑的臨床心理支持系統(tǒng)是幫助其抵抗疾病不可缺失的精神支撐

87 歲的COPD 患者，體溫高達(dá)39.4℃。在新冠疫情傳播高峰期這一特定背景條件下，無論是患者本人或是患者的家屬，都必然陷入一定程度的恐慌之中。心理危機(jī)、心理焦灼、心理緊張乃至悲觀等負(fù)面不良情緒難免會籠罩縈繞在其病床的周圍。這些負(fù)面不良心理無疑不利于患者的治療和康復(fù)。心理學(xué)研究表明，每個人都需要社會心理支持系統(tǒng)。對于存在高熱癥狀的高齡COPD 患者而言，心理支持系統(tǒng)就更為重要。臨床心理支持系統(tǒng)的構(gòu)筑情況可直接影響患者抵抗疾病的決心和對治護(hù)的依從性。在對本例患者進(jìn)行治護(hù)的過程中，護(hù)理人員促使醫(yī)、護(hù)、患者親屬共同形成一個讓患者能夠切實(shí)感知的臨床心理支持系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上，鼓勵患者積極學(xué)習(xí)腹式呼吸，為其正確用氧，使其出現(xiàn)了生理和心理雙重趨好的情況。這大大改善優(yōu)化了醫(yī)患、護(hù)患、患者與其家屬之間的關(guān)系，加快了患者的病愈康復(fù)進(jìn)程（10 天左右病愈出院）。

3.4 在對高齡COPD 患者進(jìn)行護(hù)理的過程中應(yīng)對其進(jìn)行健康教育

中醫(yī)大家駱降喜提出的“醫(yī)生是小老師，老師是大醫(yī)生”這一觀念本質(zhì)上就是強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)護(hù)人員的教育職能[5]。不可否認(rèn)的是，由于現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，人們獲取醫(yī)學(xué)健康知識信息的渠道變得前所未有的迅速便捷。但這反而加大了患者對醫(yī)護(hù)的質(zhì)疑，降低了其對醫(yī)護(hù)的依從性?；颊呤茏陨韨€性思維的影響，在醫(yī)學(xué)健康知識的篩選、判別、吸取等方面可產(chǎn)生不同的偏向性。這些偏向性往往會削弱降低其對醫(yī)護(hù)的信任度，導(dǎo)致其出現(xiàn)對醫(yī)護(hù)措施的懷疑抵觸心理。在這一背景下，思考如何對高齡COPD 患者進(jìn)行適宜的能夠使其從內(nèi)心接受的健康知識教育，以取得其對醫(yī)護(hù)要求的主動配合，顯得既困難又重要。筆者認(rèn)為，無論患者對醫(yī)護(hù)認(rèn)知存在什么矛盾和質(zhì)疑，都要堅(jiān)持不放棄健康教育的原則。決不能因?yàn)榛颊哒J(rèn)知不清或固執(zhí)抵觸而放松、放棄健康教育。應(yīng)做好向其講解合理用氧、粉塵刺激性氣體吸入的預(yù)防、夜間吸氧、避免接觸感染源等工作。這些知識看似是日常生活及治療中的“小事”，但對于高齡COPD 患者而言，若不加以重視，很可能變成“大事”。堅(jiān)持對患者進(jìn)行COPD 相關(guān)知識的健康教育不僅有利于提高其自我認(rèn)知水平，更重要的是可促使其在今后的生活中形成對疾病的防范能力和自我護(hù)理能力，增強(qiáng)其自我效能感。從宏觀層面來看，在對COPD 患者進(jìn)行臨床護(hù)理中堅(jiān)持健康教育的原則，可提高其對自身病情的認(rèn)知程度，避免其出現(xiàn)盲目、不切實(shí)際的過度醫(yī)護(hù)消費(fèi)，具有降低醫(yī)護(hù)費(fèi)用支出、節(jié)約醫(yī)護(hù)資源的社會效用。可以說，堅(jiān)持實(shí)施臨床護(hù)理中的健康教育有百利而無一害。

綜上所述，對于高齡COPD 伴多種合并癥患者，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)其康復(fù)。