張 隆,李文毅,鄭 旺,王樹茂,鄭淑慧,李西成,李旭明,孫喜龍

肱骨干骨折切開復位鋼板固定由于手術創(chuàng)傷較大,發(fā)生醫(yī)源性橈神經麻痹的風險高,而閉合復位髓內針固定不需剝離骨折端骨膜,保護了骨折端血運,手術創(chuàng)傷小,具有良好的生物力學特性。但髓內針固定也有缺點,如順行髓內針固定對肩袖具有一定損傷,對肩關節(jié)功能存在一定影響,逆行髓內針固定有較高的醫(yī)源性骨折發(fā)生率等,使得肱骨干骨折選擇髓內針固定還是選擇鋼板固定仍然存在爭議。經皮微創(chuàng)鋼板固定是一種嶄新的骨折內固定技術,不需暴露骨折斷端,不必顯露橈神經,手術創(chuàng)傷較小,已在臨床取得良好的療效。但微創(chuàng)鋼板固定是否比髓內針固定具有優(yōu)勢,目前尚缺乏療效對比的文獻報道。本研究對 2005年 2月—2008年 12月采用經皮微創(chuàng)鋼板固定與帶鎖髓內針固定的 60例成人新鮮肱骨干骨折患者進行分析,比較肱骨干骨折微創(chuàng)鋼板固定與帶鎖髓內針固定的療效,以期指導臨床選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2005年 2月—2008年 12月我院 60例采用經皮微創(chuàng)鋼板固定與帶鎖髓內針固定的成人新鮮肱骨干骨折患者為研究對象,其中微創(chuàng)鋼板組 17例,帶鎖髓內針組 43例。年齡 20～75歲,平均 (38.10±13.53)歲。受傷原因:車禍傷 39例,摔傷 14例,機器絞傷 3例,墜落傷 2例,重物砸傷 2例。

1.2 手術方法 參考骨折治療的 AO原則進行骨折閉合復位順行帶鎖髓內針固定,參考 Apivatthakakul等[1]報道的方法進行骨折閉合復位經皮微創(chuàng)鋼板固定的操作。

1.3 對比指標 對比兩組手術時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間、骨折愈合率、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分。其中 Constant-Murley肩關節(jié)評分在最后一次隨訪時進行評定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用±s)表示,采用 t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪時間 微創(chuàng)鋼板組 8～36個月,平均 (19.77±6.79)個月,帶鎖髓內針組 9～42個月,平均 (21.90±8.58)個月,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (t=0.92,P＞0.05)。

2.2 兩組一般資料比較 微創(chuàng)鋼板組與帶鎖髓內針組性別構成、年齡及 AO分型[2]比較,差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05,見表 1)。

2.3 兩組間治療效果比較 微創(chuàng)鋼板組的手術時間、術中出血量大于帶鎖髓內針組,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);兩組并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間、骨折愈合率及肩關節(jié)功能評分比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05,見表 2)。

2.4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況 微創(chuàng)鋼板組發(fā)生并發(fā)癥 3例 (17.6%),其中橈神經麻痹 1例,肩關節(jié)活動度減小 1例,骨折畸形愈合 1例;帶鎖髓內針組發(fā)生并發(fā)癥 7例 (16.3%),其中肩痛伴肩關節(jié)活動度減小 5例,橈神經麻痹 1例,術中醫(yī)源性骨折 1例。兩組均無感染、內植物斷裂及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

帶鎖髓內針固定屬于中央型內固定,比鋼板偏心固定承受更小的彎曲應力,不易發(fā)生疲勞斷裂,而且?guī)фi髓內針固定采用閉合插針技術可以保護骨折處血腫,避免骨膜剝離,對骨折端血運的影響小,具有良好的生物力學優(yōu)勢而被廣泛應用。微創(chuàng)鋼板固定技術作為一種嶄新的骨折內固定技術在臨床應用逐漸廣泛,它可以不顯露骨折端,不剝離骨折端骨膜,符合生物學固定的理念。但由于肱骨干解剖特殊,其周圍有較多重要的血管、神經走行,因而對于肱骨干骨折是選擇微創(chuàng)鋼板固定還是選擇髓內針固定尚有爭議。

切開復位鋼板固定術中需解剖橈神經,損傷橈神經的風險較大,而采用微創(chuàng)鋼板固定技術不必顯露橈神經,可降低橈神經損傷的風險。安智全等[3]對切開復位鋼板內固定與微創(chuàng)鋼板固定治療肱骨干中下段骨折的臨床效果進行比較,微創(chuàng)鋼板組無醫(yī)源性橈神經麻痹出現(xiàn),而切開復位鋼板內固定組橈神經麻痹發(fā)生率為31.25%。Apivatthakakul等[1]通過尸體研究探討了前臂完全旋前、旋后時置入鋼板與橈神經之間的關系。尸體研究于前臂完全旋后位在上臂遠、近端各作一小切口,采用 9孔窄加壓鋼板 (DCP)通過前入路由皮下隧道插入,在肱骨干遠、近端各固定 2枚螺釘,然后切開隧道探查橈神經與鋼板之間的關系,未發(fā)現(xiàn)橈神經受鋼板卡壓,橈神經距鋼板最近的距離為 2.0～4.9mm(平均 3.2 mm),當前臂旋前時,橈神經接近鋼板,距離 0～3mm。研究結果表明,通過前入路應用微創(chuàng)鋼板固定技術治療肱骨干骨折是可行的。為了降低橈神經損傷的風險,在插入鋼板的過程中前臂必須維持完全旋后位,而且在遠端切口牽拉肱肌外側半時力量不應過大,以避免鄰近的橈神經損傷。

表 1 兩組一般資料比較Tab le 1 Comparison of the general data between two groups

表 2 兩組間治療效果的比較Tab le 2 Comparison of the follow-up parameters between two groups

Livani等[4]采用微創(chuàng)鋼板固定技術治療 15例患者,除 1例Ⅲ度開放骨折伴臂叢神經損傷患者外,其余患者平均于術后8～12周骨折愈合,肢體功能恢復良好,無醫(yī)源性神經損傷并發(fā)癥。在本組 17例患者中,1例出現(xiàn)橈神經麻痹,考慮可能與術中遠端切口向外側牽拉肱肌力量較大和前臂沒有置于完全旋后位有關。

Jiang等[5]應用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定 21例復雜肱骨干骨折患者,平均隨訪28.7周,19例 (90.4%)患者骨折平均于 14.3周獲得愈合,所有患者獲得良好的肘關節(jié)功能,美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分平均為 91.7分,18例 (85.7%)患者獲得滿意的肩關節(jié)功能,Constant評分平均為 83.1分。本研究結果顯示,微創(chuàng)鋼板組與帶鎖髓內針組并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間、骨折愈合率及肩關節(jié)功能評分兩組無明顯差異,表明兩組的臨床療效相當。但微創(chuàng)鋼板組的手術時間、術中出血量明顯大于帶鎖髓內針組,表明肱骨干骨折微創(chuàng)鋼板內固定技術手術操作相對復雜,為減少術中出血和縮短手術時間,要求術者要有熟悉的解剖基礎和熟練的手術技巧。

1 Apivatthakakul T,A rpornchayanon O,Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)of the humeral shaft fracture.Is it possible?A cadaveric study and preliminary report[J].Injury,2005,36(4):530-538.

2 Gregory PR.Fractures of the shaft of the humerus.In:Bucholz RW,Heckman JD.Rockwood and Green's Fractures in adults[M].5th ed.Philadelphia:Lippincott Williams＆Wilkins,2001:973-996.

3 安智全,何小健,曾炳芳 .閉合復位微創(chuàng)鋼板與切開復位鋼板內固定治療肱骨干中下段骨折的比較研究 [J].中國修復重建外科雜志,2009,23(1):41-44.

4 Livani B,Belangero WD.Bridging plate osteosynthesis of humeral shaft fractures[J].Injury,2004,35(6):587-595.

5 Jiang R,Luo CF,Zeng BF,et al.Minimally invasive plating for complex humeral shaft fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(7):531-535.