盧慕峻,王 忠,董國勤,蔣躍慶,張 克,任曉敏,徐明曦,蔡志康,姚海軍,達 駿,陳 其

腎上腺腫瘤手術治療分為腹腔鏡手術和開放手術兩大類。其中腹腔鏡手術尤其適合直徑 ＜6 cm的腎上腺良性腫瘤[1-2],也有學者認為對于技術較熟練的醫(yī)師,即使體積 ＞6 cm也同樣適合采用腹腔鏡手術[3],因此腹腔鏡下腎上腺切除術或腎上腺腫瘤切除術已經(jīng)成為腎上腺手術的“金標準”[4]。我科近 1年來開展 11例腹腔鏡下后腹膜入路腎上腺切除或腎上腺腫瘤切除術,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2008年 9月—2009年 7月我院 11例在腹腔鏡下后腹膜入路行腎上腺切除和腎上腺腫瘤切除術的腎上腺腫瘤患者為研究對象,其中男 3例,女8例;年齡 36～80歲,平均 58.6歲。腎上腺腫瘤左側 5例,右側 6例。術前常規(guī)檢查腎上腺相關生化檢查,包括血電解質(zhì)、尿皮質(zhì)醇、血尿醛固酮、兒茶酚胺等,術前監(jiān)測血壓、心率,評價心肺功能。血壓偏高者常規(guī)口服 α受體阻滯劑控制血壓?；颊咭话憬?jīng)過門診 1～2周術前準備后收治入院。

1.2 手術方法 均采用全身麻醉,并行氣管插管。取腋后線緊貼十二肋緣下 2 cm(A點)切口,逐層切開皮膚、皮下組織,血管鉗撐開肌層,進入后腹膜腔隙。置入自制氣囊導尿管,充氣 700～800 ml,留置 5 min后放出氣體。在示指引導下,于腋中線髂嵴上 2 cm(B點)和腋前線十一肋緣下 (C點)分別置入12mm和 5 mm直徑 Trocar,右側腎上腺手術 C點置入 12 mm直徑 Trocar。后腹膜充入二氧化碳氣體,壓力維持在 120～150mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),B點置入 30°觀察鏡,A、C點分別置入腹腔鏡分離鉗和超聲刀。先觀察后腹膜腔隙解剖位置,包括背側的腰大肌和腹側的腹膜。切除腹膜后脂肪,暴露腎周筋膜并打開。沿腰大肌背側游離腎周脂肪向上至膈肌頂,向內(nèi)側至腹膜。分離腎臟上極與腎上腺,腹膜側游離腎臟至腎蒂上方水平。

2 結果

手術時間 60～260 min,中位手術時間 126 min。術中出血量 20～120 m l。11例患者手術均獲得成功,無一例中轉開放手術或術中、術后輸血。術后留置負壓球3～6 d,術后 3～7 d出院。術后病理:腎上腺皮質(zhì)腺瘤 8例,嗜鉻細胞瘤 2例,髓樣脂肪瘤 1例。8例腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者,結合臨床表現(xiàn)和術前生化實驗室檢查結果,診斷原發(fā)性醛固酮增多癥 2例,皮質(zhì)醇增多癥 3例,無功能腎上腺腺瘤 3例。術后隨訪 3～10個月,無腫瘤復發(fā)、傷口感染、切口疝等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 后腹膜腔隙的建立 后腹膜腔隙的建立在腹腔鏡腎上腺術中起重要作用。后腹膜不存在天然腔隙,需要應用氣囊或水囊擴張。本研究參照其他學者的方法[5-6],首先行腋后線緊貼十二肋緣下 2 cm切口,用長血管鉗撐開肌肉層,進入后腹膜腔后用示指進行確認。明確進入后腹膜腔再進行擴張,避免在骶棘肌、下后鋸肌和腰大肌之間進行擴張以造成肌層間的滲血。一般應用氣囊擴張至 700～800 m l,取出氣囊后再次用示指探查和確認,這時一般可以明顯感到后腹腔間隙已經(jīng)形成,同時用手指將腹膜進一步推向腹側,避免十一肋緣下腋前線穿刺 Trocar進入腹腔。另外髂嵴上腋中線的 Trocar同樣在手指引導下穿刺,避免損傷后腹膜重要臟器和血管。放置完 3個 Trocar后,打開氣腹維持壓力在 120～150 mm Hg,這時可以用觀察鏡檢查 Trocar位置及有無滲血。并利用超聲刀從背側和復層分別向上清除腹膜外脂肪,至腋中線膈頂下匯合再向下游離脂肪層至髂窩。清除腹膜外脂肪在肥胖患者中特別重要,這樣有利于 Gerota筋膜和腹膜反折的暴露,也避免進一步暴露腎上腺時腹膜外脂肪遮擋視野。

3.2 腎上腺腫瘤的解剖、分離和切除腎上腺一般位于腎臟上極內(nèi)側,也有部分位置較低靠近腎門內(nèi)側上方。尋找腎上腺往往是腹腔鏡手術的重要步驟[7-8]。一般先緊貼腰大肌分離腎周脂肪并向上至膈頂,接著暴露腎臟上極并將其與腎上腺分開,再將腎臟腹側脂肪層去除并與腹膜分離。這時腎臟上方或內(nèi)側脂肪層往往能夠看到黃色的腎上腺和腺瘤組織。對于 ＜1 cm的腎上腺腺瘤還可以通過尋找腎上腺中央靜脈,先找到正常腎上腺組織,再分離和尋找腎上腺腺瘤。保持手術視野的清晰對手術的順利進行很重要,因此尤其應注意對腎上腺血管的處理。術中腎上腺動脈一般顯露不清楚,可以單獨應用超聲刀慢檔電凝或看到血管后用鈦夾鉗夾止血。腎上腺中央靜脈一般口徑較大,出血時對手術視野影響較大,需要用鈦夾或 hemlock連同周圍組織一同鉗夾止血。左側腎上腺中央靜脈較長,往往在腎臟的內(nèi)上方匯入左腎靜脈。右側腎上腺中央靜脈較短,直接匯入下腔靜脈,需要特別當心。此外對于腎上腺中央靜脈的解剖變異也需要保持警惕[9]。對于較大的腎上腺腫瘤需要先游離腎上腺的腹側并暴露部分下腔靜脈,明確中央靜脈的位置后再用鈦夾或hem-lock鉗夾,切忌未完全分離腎上腺就盲目鉗夾。當然,單純腎上腺腫瘤切除可以保留部分腎上腺組織,一般可以不切斷腎上腺中央靜脈。腎上腺位于膈頂部位可以最后分離,起到將腎上腺向上牽引的作用。

3.3 手術方式的選擇 目前腎上腺腹腔鏡手術已經(jīng)成為腎上腺手術的金標準。當然對于瘤體過大,如直徑 ＞6 cm,特別是術前 CT和 MRI發(fā)現(xiàn)有與周圍組織和大血管 (如胰腺、十二指腸、脾臟、肝臟和下腔靜脈)嚴重粘連,或懷疑為惡性腎上腺腫瘤患者,腹腔鏡手術對于該類患者并不是最佳選擇。本研究在選擇患者時嚴格遵循上述手術方式的選擇原則,對于把握不大的患者不一味堅持腹腔鏡手術,而改為選擇開放手術。

3.4 圍術期處理 腎上腺手術的安全還與圍術期的處理密切相關。一般術前懷疑腎上腺嗜鉻細胞瘤時需要應用 α受體阻滯劑進行藥物擴容 1～2周,如果血壓控制不好需要聯(lián)合應用 β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時需要安體舒通口服和補充鉀離子。皮質(zhì)醇增多癥需要術中和術后補充糖皮質(zhì)激素,以預防腎上腺功能不全和腎上腺危象發(fā)生。本組患者皆經(jīng)過門診 1～2周的術前準備,圍術期均安全度過。

綜上所述,腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的關鍵在于良好后腹膜腔隙的建立,以及腎上腺腫瘤的仔細解剖和分離,尤其是腎上腺中央靜脈和下腔靜脈等重要血管的處理。同時要嚴格進行患者手術方式選擇和圍術期準備,腹腔鏡下后腹膜入路腎上腺切除術相比傳統(tǒng)開放手術,具備創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢,同時患者術后恢復也更迅速。該項技術適合在具有一定腹腔鏡操作基礎的基層醫(yī)院開展。

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